Гломерулярні та тубулоінтерстиціальні хвороби нирок
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: гломерулярні та тубулоінтерстиціальні хвороби нирок N00-N19 (нефротичний синдром, хронічний інтерстиціальний нефрит, гострий пієліт, пієлонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит, хронічний первинний пієлонефрит, нефропатії, ниркова недостатність)
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 66: громадяни, які призиваються на військову службу (приймаються на військову службу за контрактом), вступають у ВВНЗ, та військовослужбовці, у яких виявлені ознаки захворювань нирок, підлягають стаціонарному обстеженню.
З метою своєчасного встановлення діагнозу, надання медичної допомоги, початку проведення замісної ниркової терапії та проведення військово-лікарської експертизи доцільно застосовувати поняття «хронічна хвороба нирок» (ХХН).
Таблиця 17
Критерії визначення ХХН (зниження швидкості клубочкової фільтрації < 60 мл/хв./1,73 м - 2 та один із наступних, за їх наявності понад 3 місяці)
| Маркери ураження нирок (один або більше) | Альбумінурія (співвідношення альбумін/креатинін і 30 мг/г ( ≥ 3 мг/ммоль) Зміни осаду сечі Електролітні та інші порушення, зумовлені тубулярними розладами Гістологічно підтверджені аномалії Структурні аномалії, виявлені методами візуалізації Наявність трансплантованої нирки |
| Зниження швидкості клубочкової фільтрації | <60 мл/хв./1,73 м - 2 |
| __________ Примітка. | Зниження швидкості клубочкової фільтрації <60 мл/хв./1,73 м - 2 без наявності маркерів ураження нирок не означає наявність ХХН. |
Таблиця 18
Діагностичні критерії стадій ХХН
| Стадія ХХН | Характеристика стадії | ШКФ (мл/хв./1,73 м - 2 ) |
| 1 | 2 | 3 |
| I | Нормальна або висока ШКФ | ≥ 90 |
| II | Незначно знижена ШКФ | 60-89 |
| III | Помірно знижена ШКФ | 30-59 |
| IV | Виражено знижена ШКФ | 15-29 |
| V | Термінальна ниркова недостатність | <15 |
Таблиця 19
Ступені ХНН за швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) та концентрацією креатиніну плазми
| Стадія ХХН | Ступінь ХНН | ШКФ (мл/хв./1,73 м - 2 ) по CKD-EPI | Рівень креатиніну (ммоль/л) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| I | 0 ступінь | ≥ 90 | <0,123 |
| II | 1 ступінь | < 90 ≥ 60 | > 0,123 ≤ 0,176 |
| III | 2 ступінь | < 60 ≥ 30 | > 0,176 ≤ 0,352 |
| IV | 3 ступінь | < 30 ≥ 15 | > 0,352 ≤ 0,528 |
| V | 4 ступінь | <15 або лікування методами діалізу | > 0,528 |
1) до пункту «а» належать хронічні захворювання нирок (хронічний гломерулонефрит, хронічний первинний пієлонефрит, амілоїдоз нирок тощо), ускладнені ХНН 2-4 ступеня або ХХН IV-V стадій.
2) до пункту «б» належать хронічні захворювання нирок з помірними порушеннями їх парціальних функцій з ХНН 0-1 ступеня або ХХН III стадії. Помірним порушенням функції нирок вважається: наявність сечового синдрому (стійка еритроцитурія, лейкоцитурія, протеїнурія), стійке зниження відносної густини сечі за пробою Зимницького, зниження секреторного або екскреторного сегментів на радіоізотопній ренографії більше 30 % норми, на видільних урограмах поява контрасту пізніше 20 хвилин.
За цим пунктом оглядаються громадяни та військовослужбовці за наявності стійкої артеріальної гіпертензії до II ступеню, пов’язаної з хронічними захворюваннями нирок, яка корегується медикаментозною терапією.
3) за пунктом «в» оглядаються громадяни та військовослужбовці з хронічними захворюваннями нирок та незначним порушенням їх функції або ХХН I-II стадій.
Незначним порушенням функції нирок уважаються: наявність сечового синдрому (минуща еритроцитурія, лейкоцитурія, протеїнурія) при нормальних показниках рівня клубочкової фільтрації та рівня креатиніну крові, на екскреторних урограмах поява контрасту пізніше 10-ї хвилини.
Громадяни, які призиваються на військову службу (приймаються на військову службу за контрактом), після перенесеного гострого гломерулонефриту з тимчасовими функціональними розладами функції нирок визнаються тимчасово непридатними з подальшим стаціонарним обстеженням для виключення хронічного захворювання нирок.
Після перенесеного гострого запального захворювання нирок за наявності патологічних змін у сечі (еритроцитурія, лейкоцитурія, протеїнурія) протягом 3 місяців приймається постанова про потребу у відпустці для лікування у зв’язку з хворобою з подальшим оглядом ВЛК.
Огляд осіб з аномаліями розвитку нирок, сечокам’яною хворобою, туберкульозом сечостатевих органів, синдромами ураження нирок при інших захворюваннях (метаболічні, судинні, токсичні тощо), за наслідками травм та хірургічного лікування проводиться за відповідними статтями Розкладу хвороб.
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 66 стосується гломерулярних і тубулоінтерстиціальних хвороб нирок: нефротичного синдрому, хронічного інтерстиціального нефриту, гострого пієліту, пієлонефриту, тубулоінтерстиціального нефриту, хронічного первинного пієлонефриту, нефропатій і ниркової недостатності. Простими словами, це група станів, за яких уражаються фільтрувальні структури нирок або тканини й канальці нирки, що відповідають за утворення сечі, виведення продуктів обміну, водно-сольовий баланс і частину регуляції артеріального тиску.
Такі захворювання можуть проявлятися змінами в аналізах сечі — еритроцитурією, лейкоцитурією, протеїнурією, зниженням відносної густини сечі, підвищенням креатиніну крові, зниженням швидкості клубочкової фільтрації, іноді артеріальною гіпертензією. Частина змін може бути минущою після гострого запалення, а частина — стійкою і свідчити про хронічне захворювання нирок.
Легші форми за цією статтею — це хронічні захворювання нирок із незначним порушенням функції або хронічна хвороба нирок I–II стадій, коли швидкість клубочкової фільтрації та креатинін можуть залишатися нормальними, а сечовий синдром є минущим. Тяжчі форми визначаються за стадією хронічної хвороби нирок, ступенем хронічної ниркової недостатності, стійкістю патологічних змін у сечі, порушенням парціальних функцій нирок і потребою в замісній нирковій терапії за наявності відповідних критеріїв.
Що впливає на категорію
- Ключовий чинник — ступінь порушення функції нирок: значні, помірні або незначні порушення функцій за даними обстеження.
- До пункту «а» належать хронічні захворювання нирок, зокрема хронічний гломерулонефрит, хронічний первинний пієлонефрит, амілоїдоз нирок тощо, якщо вони ускладнені хронічною нирковою недостатністю 2–4 ступеня або хронічною хворобою нирок IV–V стадій. Категорія — непридатний до військової служби.
- До пункту «б» належать хронічні захворювання нирок із помірними порушеннями їх парціальних функцій, з хронічною нирковою недостатністю 0–1 ступеня або хронічною хворобою нирок III стадії. Категорія — придатний до служби у частинах забезпечення.
- Помірним порушенням функції нирок у межах пункту «б» вважаються: стійкий сечовий синдром — стійка еритроцитурія, лейкоцитурія, протеїнурія; стійке зниження відносної густини сечі за пробою Зимницького; зниження секреторного або екскреторного сегментів на радіоізотопній ренографії більше ніж на 30 % норми; поява контрасту на видільних урограмах пізніше 20 хвилин.
- За пунктом «б» також оглядаються громадяни та військовослужбовці зі стійкою артеріальною гіпертензією до II ступеню, пов’язаною з хронічними захворюваннями нирок, якщо вона корегується медикаментозною терапією.
- За пунктом «в» оглядаються громадяни та військовослужбовці з хронічними захворюваннями нирок і незначним порушенням їх функції або з хронічною хворобою нирок I–II стадій. Категорія — придатний до військової служби.
- Незначним порушенням функції нирок у межах пункту «в» вважаються: минуща еритроцитурія, лейкоцитурія або протеїнурія при нормальних показниках швидкості клубочкової фільтрації та креатиніну крові; поява контрасту на екскреторних урограмах пізніше 10-ї хвилини.
- Для встановлення стадії хронічної хвороби нирок враховується швидкість клубочкової фільтрації: I стадія — нормальна або висока, II — незначно знижена, III — помірно знижена, IV — виражено знижена, V — термінальна ниркова недостатність.
- Для оцінки ступеня хронічної ниркової недостатності використовуються швидкість клубочкової фільтрації за CKD-EPI та концентрація креатиніну плазми; V стадія хронічної хвороби нирок і 4 ступінь хронічної ниркової недостатності також охоплюють лікування методами діалізу.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Офіційне пояснення прямо вимагає стаціонарного обстеження для громадян, які призиваються на військову службу, приймаються на службу за контрактом, вступають у ВВНЗ, а також для військовослужбовців, якщо виявлені ознаки захворювань нирок.
- Базове підтвердження включає аналізи сечі для виявлення сечового синдрому: еритроцитурії, лейкоцитурії, протеїнурії. За текстом статті важливо відрізнити стійкі зміни від минущих.
- Для оцінки хронічної хвороби нирок застосовуються показники швидкості клубочкової фільтрації та креатиніну плазми; у таблиці 19 прямо зазначено розрахунок швидкості клубочкової фільтрації за CKD-EPI.
- Маркерами ураження нирок для визначення хронічної хвороби нирок за наявності понад 3 місяці є: альбумінурія за співвідношенням альбумін/креатинін, зміни осаду сечі, електролітні та інші порушення, зумовлені тубулярними розладами, гістологічно підтверджені аномалії, структурні аномалії за методами візуалізації, наявність трансплантованої нирки.
- Альбумінурія підтверджується визначенням співвідношення альбумін/креатинін у сечі; це прямо наведено серед критеріїв хронічної хвороби нирок.
- Стійке зниження відносної густини сечі підтверджується пробою Зимницького, яка прямо згадана як критерій помірного порушення функції нирок.
- Порушення секреторної або екскреторної функції нирок може підтверджуватися радіоізотопною ренографією; для пункту «б» значущим є зниження відповідних сегментів більше ніж на 30 % норми.
- Видільна або екскреторна урографія використовується для оцінки часу появи контрасту: пізніше 20 хвилин — серед критеріїв помірного порушення, пізніше 10-ї хвилини — серед критеріїв незначного порушення.
- Структурні аномалії нирок підтверджуються методами візуалізації. Як загальна медична довідкова інформація, у практиці для цього можуть застосовуватися ультразвукові та інші інструментальні методи, але категорія за статтею визначається не самим фактом знахідки, а наведеними у статті критеріями функціонального порушення та стадії хвороби.
- Гістологічно підтверджені аномалії наведені серед маркерів ураження нирок; у медичній практиці гістологічне підтвердження отримують за результатами морфологічного дослідження тканини нирки, якщо таке дослідження проводилося за клінічними показаннями.
- Артеріальна гіпертензія, пов’язана з хронічним захворюванням нирок, підтверджується медичними даними про стійке підвищення артеріального тиску, його ступінь, зв’язок із нирковою патологією та корекцію медикаментозною терапією.
- Медичними документами, що мають значення для ВЛК, є результати стаціонарного обстеження, лабораторних аналізів крові та сечі, функціональних проб, інструментальних досліджень, дані про діаліз або іншу замісну ниркову терапію, а також висновки щодо діагнозу, стадії хронічної хвороби нирок і ступеня хронічної ниркової недостатності.
Важливі нюанси
- Для цієї статті принципово важливо не лише встановити назву діагнозу, а й визначити функціональний стан нирок: швидкість клубочкової фільтрації, рівень креатиніну, наявність і стійкість сечового синдрому, результати проб та інструментальних досліджень.
- Зниження швидкості клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв./1,73 м² без маркерів ураження нирок за приміткою до таблиці 17 не означає наявність хронічної хвороби нирок.
- Для критеріїв хронічної хвороби нирок у тексті зазначена тривалість понад 3 місяці: це важливо для відмежування хронічного стану від тимчасових змін після гострого процесу.
- Після перенесеного гострого гломерулонефриту з тимчасовими функціональними розладами нирок громадяни, які призиваються на військову службу або приймаються на військову службу за контрактом, визнаються тимчасово непридатними з подальшим стаціонарним обстеженням для виключення хронічного захворювання нирок.
- Після перенесеного гострого запального захворювання нирок, якщо протягом 3 місяців зберігаються патологічні зміни в сечі — еритроцитурія, лейкоцитурія або протеїнурія, приймається постанова про потребу у відпустці для лікування у зв’язку з хворобою з подальшим оглядом ВЛК.
- Наявність трансплантованої нирки вказана серед маркерів ураження нирок у критеріях хронічної хвороби нирок, але категорія придатності за статтею все одно визначається за стадією, ступенем ниркової недостатності та функціональними порушеннями, які встановлені обстеженням.
- Аномалії розвитку нирок, сечокам’яна хвороба, туберкульоз сечостатевих органів, синдроми ураження нирок при інших захворюваннях — метаболічних, судинних, токсичних тощо, а також наслідки травм і хірургічного лікування оцінюються не за статтею 66, а за відповідними статтями Розкладу хвороб.
- Типове непорозуміння — ототожнювати будь-який пієлонефрит або будь-які зміни в сечі з непридатністю. За статтею 66 вирішальними є хронічність, стадія хвороби, ступінь хронічної ниркової недостатності та об’єктивно підтверджене порушення функції нирок.
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.