Хвороби хребта та їх наслідки
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: хвороби хребта (дорсопатії) та їх наслідки М40-М54 (кіфоз і лордоз, сколіоз, остеохондроз хребта, спондилоліз, спондилолістез, ураження міжхребцевих дисків, інші дорсопатії).
Виключено: анкілозуючий спондилоартрит М45 (включено до статті 60)
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 64:
1) до пункту «а» належать:
інфекційний спондиліт з частими (два та більше разів на рік) загостреннями, значними порушеннями функцій та стійкою втратою працездатності;
спондилолізний спондилолістез III-IV ступенів (зміщення більше ніж на половину поперечного діаметра тіла хребця) з постійно вираженим больовим синдромом;
деформуючий спондильоз та міжхребцевий остеохондроз шийного відділу хребта, що супроводжуються функціональною нестабільністю II-III стадій (зміщення тіл хребців більше 3 мм під час функціональних проб) та вертебробазилярною недостатністю;
деформуючий спондильоз і міжхребцевий остеохондроз грудного та поперекового відділів хребта, що супроводжуються глибокими пара- та тетрапарезами з порушеннями функцій сфінктерів, із синдромом бокового аміотрофічного склерозу, а також поліомієлітичним, каудальним, після тривалого (не менше 3 місяців) стаціонарного лікування без стійкого клінічного ефекту;
фіксовані викривлення хребта (кіфози, сколіози IV ступеня) з різкою деформацією грудної клітки (реберний горб та інше) та значним порушенням функції зовнішнього дихання III ступеня за рестриктивним типом;
суміжна часткова або корпоректомія за наявності будь-якого виду фіксації;
нестабільний спондилолістез більше 1/3 з неврологічною симптоматикою.
У шийному відділі хребта:
окципітоспондилодез;
при дискектоміях з міжтіловим корпородезом на двох і більше рівнях;
трансартикулярний спондилодез гвинтами (більше 4 гвинтів);
лямінектомії 3 дужок і більше.
У грудному відділі хребта:
транспедикулярний спондилодез гвинтами (більше 6 гвинтів).
У поперековому відділі хребта:
міжтіловий корпородез кейджем у поєднанні з транспедикулярним металоспондилодезом на 4 гвинтах або транспедикулярний спондилодез 6 гвинтами та більше з міжтіловим корпородезом та без нього.
При дискектоміях з міжтіловим корпородезом на двох і більше рівнях - застосовувати пункт «а», при стабілізації одного рівня - пункт «б».
2) до пункту «б» належать:
остеохондропатії хребта (кіфози, структурні та неструктурні сколіози III ступеня) з помірною деформацією грудної клітки та порушенням функції зовнішнього дихання II ступеня за рестриктивним типом;
інфекційний спондиліт з нечастими загостреннями (1 раз на рік та рідше);
поширений (ураження трьох та більше міжхребцевих дисків або тіл хребців у кожному з відділів хребта) деформуючий спондильоз II ступеня та міжхребцевий остеохондроз з множинними масивними клювоподібними розростаннями в ділянці міжхребцевих сполучень та полірадикулярним синдромом без стійкого клінічного ефекту після повторних (два та більше разів на рік) стаціонарних лікувань;
спондилолізний спондилолістез II ступеня (зміщення на половину поперечного діаметра тіла хребця) з больовим синдромом;
стан після видалення міжхребцевого диска (для обстежуваних за графою I Розкладу хвороб).
У шийному відділі хребта:
міжтіловий корпородез кейджем на одному рівні або трансартикулярний спондилодез 4 гвинтами;
лямінектомії 1-2 дужок.
У грудному відділі хребта:
транспедикулярний спондилодез гвинтами (4-6 гвинтів).
У поперековому відділі хребта міжтіловий корпородез кейджем (1 рівень) або транспедикулярний спондилодез 4 гвинтами.
3) до пункту «в» належать:
фіксовані викривлення хребта, які супроводжуються ротацією хребців (сколіоз II ступеня, остеохондропатичний кіфоз з клиноподібною деформацією трьох та більше хребців зі зниженням висоти передньої поверхні тіла хребця на 3 мм і більше);
обмежений (ураження трьох та більше міжхребцевих дисків або тіл хребців в одному або двох відділах хребта) деформуючий спондильоз та міжхребцевий остеохондроз з больовим синдромом;
спондилолізний спондилолістез I ступеня (зміщення на 1/4 поперечного діаметра тіла хребця) з больовим синдромом;
нефіксовані викривлення хребта не більше 10 ° та остеохондропатичний кіфоз (кінцева стадія захворювання);
ізольовані явища (ураження не більше двох міжхребцевих дисків або тіл хребців в одному або двох відділах хребта) деформуючого спондильозу або міжхребцевого остеохондрозу (у тому числі поодинокі грижі Шморля та протрузії міжхребцевих дисків) без порушень функцій.
Ознаками клінічного прояву остеохондрозу є порушення статичної функції ураженого відділу хребта - випрямлення шийного (поперекового) лордозу або утворення кіфозу, поєднання локальних лордозу та кіфозу замість рівномірного лордозу. Больовий синдром повинен бути підтверджений неодноразовими зверненнями по медичну допомогу та лікуванням.
Для незначного порушення функції хребта характерні рухові та чутливі порушення, які проявляються неповною втратою чутливості в зоні одного невроміра, втратою або зниженням сухожилкового рефлексу, зниженням м’язової сили окремих м’язів кінцівки при загальній компенсації її функції.
Характер патологічних змін хребта повинен бути підтверджений багатоосьовими навантажувальними, функціональними рентгенологічними, а за необхідності - іншими сучасними (КТ, МРТ) дослідженнями. Ступінь сколіозу визначається за рентгенограмами, виконаними у вертикальному та в горизонтальному положеннях, на підставі виміру кутів сколіозу (за методикою Ліппмана - Коба): I ступінь - 1-10 ° , II ступінь - 11-25 ° , III ступінь - 26-50 ° , IV ступінь - більше 50 ° (за В.Д. Чакліним).
Таблиця 16
Оцінка обсягу рухів хребта
| Відстань | Рух | Норма | Обмеження рухів | ||
| незначне | помірне | значне | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Від бугорка потиличної кістки до остистого відростка VII шийного хребця | Нахил голови вперед | 3-4 см | 2,5 см | 2 см | <2 см |
| Відкидання голови назад | 8-10 см | 6-7 см | 4-5 см | 3 та менше см | |
| Повороти в шийному відділі хребта | 85 ° | 70-75 ° | 60-65 ° | 30-50 ° | |
| Від остистого відростка VII шийного хребця до I крижового хребця | Згинання вперед | 6-7 см | 4-5 см | 2-3 см | <2 см |
| Прогинання назад | 5-6 см | 3-4 см | 2-2,5 см | <2 см | |
| Повороти в поперековому та грудному відділах хребта | 25-30 ° | 19-24 ° | 15-18 ° | 10-14 ° | |
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 64 стосується дорсопатій — хвороб хребта та їх наслідків: кіфозу, лордозу, сколіозу, остеохондрозу, спондилолізу і спондилолістезу, уражень міжхребцевих дисків та інших подібних станів. Анкілозуючий спондилоартрит за цією статтею не оцінюється, бо він винесений до іншої статті.
У побуті ці стани найчастіше проявляються болем у шиї, грудному або поперековому відділі, обмеженням рухів, зміною постави, викривленням хребта, напруженням м’язів. Якщо залучаються нервові корінці або спинний мозок, можуть бути оніміння, зниження чутливості, слабкість у кінцівках, зміна рефлексів; при тяжких ураженнях — парези та порушення функцій сфінктерів. Виражені викривлення грудної клітки можуть обмежувати зовнішнє дихання за рестриктивним типом.
Ключова логіка статті — не сама назва діагнозу, а ступінь порушення функцій і об’єктивне підтвердження змін. Легші варіанти — це ізольовані або обмежені зміни дисків чи тіл хребців, поодинокі протрузії або грижі Шморля без порушення функцій, невеликі викривлення чи незначні неврологічні прояви з компенсацією функції. Тяжкі варіанти — це значні деформації, високі ступені спондилолістезу, нестабільність, стійкий виражений біль, глибокі парези, порушення дихання або наслідки великих стабілізувальних операцій.
Що впливає на категорію
- Головний критерій градації — ступінь порушення функцій: значні порушення відповідають категорії «Непридатний до військової служби»; помірні — категорії «Придатний до служби у частинах забезпечення»; незначні порушення або об’єктивні дані без порушення функцій — категорії «Придатний до військової служби».
- До пункту «а» належить інфекційний спондиліт із частими загостреннями — два та більше разів на рік — у поєднанні зі значними порушеннями функцій і стійкою втратою працездатності.
- До пункту «а» також належить спондилолізний спондилолістез III–IV ступенів, тобто зміщення більше ніж на половину поперечного діаметра тіла хребця, якщо є постійно виражений больовий синдром.
- Для шийного відділу за пунктом «а» враховуються деформуючий спондильоз і міжхребцевий остеохондроз, якщо вони супроводжуються функціональною нестабільністю II–III стадій — зміщення тіл хребців більше 3 мм під час функціональних проб — та вертебробазилярною недостатністю.
- Для грудного і поперекового відділів за пунктом «а» значення мають деформуючий спондильоз і міжхребцевий остеохондроз із глибокими пара- або тетрапарезами, порушеннями функцій сфінктерів, синдромом бокового аміотрофічного склерозу, поліомієлітичним або каудальним синдромом після тривалого стаціонарного лікування не менше 3 місяців без стійкого клінічного ефекту.
- Фіксовані викривлення хребта за пунктом «а» — це кіфози або сколіози IV ступеня з різкою деформацією грудної клітки, зокрема реберним горбом, та значним порушенням функції зовнішнього дихання III ступеня за рестриктивним типом.
- Післяопераційні стани можуть належати до пункту «а», якщо йдеться про суміжну часткову або корпоректомію з будь-яким видом фіксації, нестабільний спондилолістез більше 1/3 з неврологічною симптоматикою, а також перелічені в статті великі втручання: окципітоспондилодез, дискектомії з міжтіловим корпородезом на двох і більше рівнях, трансартикулярний спондилодез більше 4 гвинтів, лямінектомії 3 дужок і більше, транспедикулярний спондилодез у грудному відділі більше 6 гвинтів, або визначені варіанти поперекової фіксації з кейджем і транспедикулярними гвинтами.
- До пункту «б» належать остеохондропатії хребта — кіфози, структурні та неструктурні сколіози III ступеня — з помірною деформацією грудної клітки та порушенням функції зовнішнього дихання II ступеня за рестриктивним типом.
- Інфекційний спондиліт за пунктом «б» — це варіант з нечастими загостреннями: 1 раз на рік та рідше.
- До пункту «б» належить поширений деформуючий спондильоз II ступеня та міжхребцевий остеохондроз: ураження трьох і більше міжхребцевих дисків або тіл хребців у кожному з відділів хребта, множинні масивні клювоподібні розростання в ділянці міжхребцевих сполучень, полірадикулярний синдром і відсутність стійкого клінічного ефекту після повторних стаціонарних лікувань два та більше разів на рік.
- До пункту «б» також належить спондилолізний спондилолістез II ступеня — зміщення на половину поперечного діаметра тіла хребця — з больовим синдромом, а також стан після видалення міжхребцевого диска для обстежуваних за графою I Розкладу хвороб.
- Післяопераційні стани за пунктом «б» включають, зокрема, міжтіловий корпородез кейджем на одному рівні або трансартикулярний спондилодез 4 гвинтами в шийному відділі, лямінектомії 1–2 дужок, транспедикулярний спондилодез 4–6 гвинтами у грудному відділі, а в поперековому — міжтіловий корпородез кейджем на 1 рівні або транспедикулярний спондилодез 4 гвинтами. Окремо зазначено: при дискектоміях з міжтіловим корпородезом на двох і більше рівнях застосовується пункт «а», при стабілізації одного рівня — пункт «б».
- До пункту «в» належать фіксовані викривлення хребта з ротацією хребців: сколіоз II ступеня, а також остеохондропатичний кіфоз із клиноподібною деформацією трьох і більше хребців та зниженням висоти передньої поверхні тіла хребця на 3 мм і більше.
- До пункту «в» належить обмежений деформуючий спондильоз і міжхребцевий остеохондроз з больовим синдромом — ураження трьох і більше міжхребцевих дисків або тіл хребців в одному чи двох відділах хребта.
- До пункту «в» належить спондилолізний спондилолістез I ступеня — зміщення на 1/4 поперечного діаметра тіла хребця — з больовим синдромом.
- До пункту «в» також віднесені нефіксовані викривлення хребта не більше 10°, остеохондропатичний кіфоз у кінцевій стадії захворювання, а також ізольовані явища деформуючого спондильозу або міжхребцевого остеохондрозу без порушень функцій: ураження не більше двох дисків або тіл хребців, у тому числі поодинокі грижі Шморля та протрузії дисків.
- Для незначного порушення функції хребта офіційно описані рухові та чутливі порушення: неповна втрата чутливості в зоні одного невроміра, втрата або зниження сухожилкового рефлексу, зниження м’язової сили окремих м’язів кінцівки при загальній компенсації її функції.
- Для остеохондрозу важливі клінічні прояви порушення статичної функції ураженого відділу: випрямлення шийного або поперекового лордозу, утворення кіфозу, поєднання локальних лордозу та кіфозу замість рівномірного лордозу. Больовий синдром повинен бути підтверджений неодноразовими зверненнями по медичну допомогу та лікуванням.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Характер патологічних змін хребта за статтею має підтверджуватися багатоосьовими навантажувальними та функціональними рентгенологічними дослідженнями; за необхідності застосовуються сучасні методи візуалізації — КТ або МРТ.
- Ступінь сколіозу визначається за рентгенограмами у вертикальному та горизонтальному положеннях із виміром кутів сколіозу за методикою Ліппмана — Коба: I ступінь — 1–10°, II — 11–25°, III — 26–50°, IV — більше 50°.
- Обсяг рухів хребта оцінюється за показниками, наведеними в таблиці 16: для шийного відділу — нахил голови вперед, відкидання назад і повороти; для грудного та поперекового відділів — згинання вперед, прогинання назад і повороти. Результати співвідносяться з межами незначного, помірного або значного обмеження рухів.
- Больовий синдром підтверджується не лише скаргами, а медично зафіксованими неодноразовими зверненнями по медичну допомогу та фактом лікування.
- Неврологічні прояви, зазначені в статті, підтверджуються клінічним неврологічним обстеженням: оцінкою чутливості за невромірами, сухожилкових рефлексів, м’язової сили, наявності парезів, полірадикулярного, каудального або іншого неврологічного синдрому.
- Порушення функції зовнішнього дихання при виражених кіфозах або сколіозах має бути об’єктивно оцінене як рестриктивний тип II або III ступеня. У звичайній медичній практиці для цього використовують дослідження функції зовнішнього дихання, зокрема спірометрію.
- Частота загострень інфекційного спондиліту та факт стаціонарного лікування підтверджуються медичними даними про звернення, лікування і перебіг загострень. Для інфекційного спондиліту як медичного діагнозу в практиці також застосовують лабораторні показники запалення та дослідження, спрямовані на підтвердження інфекційної природи процесу, але категорія за статтею залежить від критеріїв, прямо наведених у її тексті.
- Відсутність стійкого клінічного ефекту після тривалого або повторного стаціонарного лікування повинна підтверджуватися медичними записами про таке лікування та подальший стан, оскільки ці ознаки прямо використовуються у пунктах «а» і «б».
- Післяопераційні стани підтверджуються медичними даними про проведене втручання та об’єктивною візуалізацією, яка дозволяє визначити відділ хребта, рівень або кількість рівнів стабілізації, наявність кейджа, корпородезу, лямінектомії, транспедикулярних або трансартикулярних гвинтів і їхню кількість.
- Функціональна нестабільність у шийному відділі підтверджується функціональними пробами з оцінкою зміщення тіл хребців; для пункту «а» вказано зміщення більше 3 мм у поєднанні з вертебробазилярною недостатністю.
Важливі нюанси
- Анкілозуючий спондилоартрит прямо виключений зі статті 64 і віднесений до статті 60, тому його не слід змішувати з дорсопатіями цієї статті.
- У наданому тексті статті 64 немає окремого пункту про категорію «Тимчасово непридатний» або «Непридатний із повторним оглядом»; передбачені три підсумкові варіанти: «Непридатний до військової служби», «Придатний до служби у частинах забезпечення» і «Придатний до військової служби».
- Наявність протрузії, поодинокої грижі Шморля або ізольованих дегенеративних змін диска сама по собі не означає тяжке порушення: стаття прямо відносить такі ізольовані явища без порушень функцій до пункту «в».
- Біль у спині або шиї для цілей цієї статті має бути підтверджений неодноразовими зверненнями по медичну допомогу та лікуванням; формулювання статті не зводить оцінку лише до суб’єктивної скарги.
- Ступінь сколіозу визначається не за зовнішнім виглядом, а за рентгенограмами у вертикальному та горизонтальному положеннях із вимірюванням кута. Це важливо, бо саме ступінь сколіозу та наявність ротації, деформації грудної клітки і порушення дихання впливають на пункт статті.
- Для інфекційного спондиліту частота загострень розмежована чітко: два та більше разів на рік із значними порушеннями функцій і стійкою втратою працездатності — пункт «а»; 1 раз на рік та рідше — пункт «б».
- Для дегенеративних уражень хребта значення має поширеність процесу: ізольовані зміни — не більше двох дисків або тіл хребців; обмежені — три і більше дисків або тіл хребців в одному чи двох відділах; поширені — три і більше дисків або тіл хребців у кожному з відділів хребта за умовами, описаними в пункті «б».
- Після операцій на хребті категорія залежить від конкретного виду втручання, відділу хребта, кількості рівнів стабілізації, кількості гвинтів, наявності кейджа або корпородезу. Окремо зазначено: дискектомія з міжтіловим корпородезом на двох і більше рівнях належить до пункту «а», а стабілізація одного рівня — до пункту «б».
- Стан після видалення міжхребцевого диска прямо згаданий у пункті «б» саме для обстежуваних за графою I Розкладу хвороб; інших відмінностей для військовослужбовців, призовників чи мобілізованих у наданому тексті статті не деталізовано.
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.