Хвороби печінки; хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: хвороби печінки К70-К77 (алкогольна хвороба печінки, токсичне ураження печінки, печінкова недостатність; хронічні гепатити, фіброз та цироз); хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози К80-К87 (холецистит, холангіт, панкреатит та інші)
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 54: стандартом діагностики цирозу печінки є гістологічне дослідження біоптатів печінки, отриманих при черезшкірній чи лапароскопічній біопсії.
При технічних труднощах або відмові пацієнта від проведення дослідження діагноз цирозу печінки може бути підтверджений типовою клінічною картиною, характерною для даного захворювання: наявність портальної гіпертензії, зміни архітектоніки органу, набряково-асцитичного синдрому, порушення білково-синтетичної функції, цитолітичного синдрому, синдрому холестазу, гепаторенального та гепатолієнального синдромів. Обов’язковим є дослідження крові на альфа-фетопротеїн для виключення розвитку гепатоцелюлярного раку.
1) до пункту «а» належать:
цироз печінки (клас «А», «В», «С» за Чайльдом - Пью);
хронічні гепатити (крім вірусних), що мають тяжкий перебіг, важко лікуються або не піддаються лікуванню, зберігаються стійкі (більше 3 місяців) та значно виражені порушення функцій печінки (значна цитолітична активність з підвищенням показників трансаміназ > 10 разів), жовтяниця, стійке порушення білковосинтетичної функції, коагулопатія, печінкова енцефалопатія);
хронічні рецидивуючі панкреатити з тяжким перебігом (значною токсемією, розвитком панкреанекрозу, механічною жовтяницею), що потребують хірургічного лікування, зі значним порушенням функції підшлункової залози, занепадом харчування, значною втратою ваги (ІМТ менше 19), інсулінзалежним панкреатогенним цукровим діабетом;
стан після резекції долі печінки (гемігепатектомії);
післяхолецистектомічний синдром, що супроводжується рецидивуючим холедохолітіазом, стриктурами зовнішніх та внутрішньопечінкових протоків, рецидивуючим холангітом, жовтяницями, частими загостреннями хронічного панкреатиту з важким перебігом та порушенням функцій;
наслідки резекції підшлункової залози з накладанням панкреатодигестивних анастомозів, накладання біліодигестивних анастомозів, ускладнення після хірургічного лікування (жовчні, панкреатичні нориці).
2) до пункту «б» належать:
хронічні гепатити (крім вірусних) з частими загостреннями (більше 2 разів на рік) з помірним порушенням функцій (помірною активністю з підвищенням показників трансаміназ у 5-10 разів), минучою гострою печінковою недостатністю, жовтяницею) при задовільних результатах лікування при контрольному обстеженні в терміни до 3 місяців;
наслідки лікування панкреатиту з виходом у псевдокісту підшлункової залози;
стан після сегментарної або атипової резекції печінки;
жовчокам’яна хвороба, холестероз жовчного міхура, що супроводжуються частими загостреннями (більше 2 разів на рік) хронічного холециститу, холангіту та панкреатиту, при відмові від хірургічного лікування.
3) до пункту «в» належать:
хронічні гепатити (крім вірусних) з незначним порушенням функцій та (або) мінімальною активністю (при підвищенні рівня АЛТ до 5 разів);
відсутність жовчного міхура без проявів післяхолецистектомічного синдрому протягом 12 місяців після оперативного лікування;
хронічні безкам’яні холецистит та холангіт з частими (два та більше на рік) загостреннями, що потребують стаціонарного лікування;
хронічні панкреатити з частими (два та більше на рік) загостреннями з незначним порушенням секреторної та інкреторної функції;
безсимптомний перебіг хронічних холециститів з наявністю холестеринових поліпів або конкрементів жовчного міхура;
дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічні панкреатити, холецистити з рідкими загостреннями (менше двох разів на рік), що не потребують стаціонарного лікування при хороших результатах лікування.
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 54 охоплює хвороби печінки, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози: алкогольну та токсичну хворобу печінки, печінкову недостатність, хронічні гепатити, фіброз і цироз, холецистит, холангіт, жовчнокам’яну хворобу, панкреатит та інші споріднені стани.
Такі хвороби можуть проявлятися болем або важкістю у правому підребер’ї чи верхній частині живота, нудотою, порушенням травлення, жовтяницею, свербежем шкіри, слабкістю, схудненням, змінами випорожнень, епізодами загострень із потребою в стаціонарному лікуванні. При ураженні печінки важливими є ознаки порушення її функцій: цитолітична активність, холестаз, зниження білково-синтетичної функції, коагулопатія, печінкова енцефалопатія, асцит, портальна гіпертензія.
Легші форми за цією статтею — це стани з незначними порушеннями функцій або навіть з об’єктивними даними без порушення функцій. Тяжкі форми — це цироз, тяжкий перебіг хронічного гепатиту, тяжкі рецидивуючі панкреатити, наслідки великих операцій на печінці чи підшлунковій залозі, ускладнення після хірургічного лікування, рецидивуючі жовтяниці, холангіти, нориці, значна втрата ваги та виражена недостатність функцій органів.
Що впливає на категорію
- Головний критерій статті — ступінь порушення функцій: значні порушення ведуть до категорії «Непридатний до військової служби»; помірні порушення з частими загостреннями — до категорії «Придатний до служби у частинах забезпечення»; незначні порушення або наявність об’єктивних даних без порушень функцій — до категорії «Придатний до військової служби».
- До пункту «а» належить цироз печінки класів «А», «В», «С» за Чайльдом — П’ю; за цією статтею він віднесений до категорії «Непридатний до військової служби».
- До пункту «а» також належать хронічні гепатити, крім вірусних, із тяжким перебігом, які важко лікуються або не піддаються лікуванню, зі стійкими понад 3 місяці та значно вираженими порушеннями функцій печінки: значна цитолітична активність із підвищенням трансаміназ більше ніж у 10 разів, жовтяниця, стійке порушення білково-синтетичної функції, коагулопатія, печінкова енцефалопатія.
- До пункту «а» належать хронічні рецидивуючі панкреатити з тяжким перебігом: значна токсемія, панкреанекроз, механічна жовтяниця, потреба в хірургічному лікуванні, значне порушення функції підшлункової залози, занепад харчування, значна втрата ваги з ІМТ менше 19, інсулінзалежний панкреатогенний цукровий діабет.
- Окремо до пункту «а» віднесено стан після резекції долі печінки — гемігепатектомії; тяжкий післяхолецистектомічний синдром із рецидивуючим холедохолітіазом, стриктурами протоків, рецидивуючим холангітом, жовтяницями, частими тяжкими загостреннями хронічного панкреатиту та порушенням функцій; наслідки резекції підшлункової залози з панкреатодигестивними анастомозами, накладання біліодигестивних анастомозів, жовчні або панкреатичні нориці.
- До пункту «б» належать хронічні гепатити, крім вірусних, із частими загостреннями більше 2 разів на рік і помірним порушенням функцій: помірна активність із підвищенням трансаміназ у 5–10 разів, минуща гостра печінкова недостатність, жовтяниця, за умови задовільних результатів лікування при контрольному обстеженні в терміни до 3 місяців.
- До пункту «б» належать наслідки лікування панкреатиту з виходом у псевдокісту підшлункової залози; стан після сегментарної або атипової резекції печінки; жовчокам’яна хвороба і холестероз жовчного міхура з частими загостреннями більше 2 разів на рік хронічного холециститу, холангіту та панкреатиту при відмові від хірургічного лікування.
- До пункту «в» належать хронічні гепатити, крім вірусних, із незначним порушенням функцій та/або мінімальною активністю — при підвищенні рівня АЛТ до 5 разів.
- До пункту «в» належать відсутність жовчного міхура без проявів післяхолецистектомічного синдрому протягом 12 місяців після операції; хронічні безкам’яні холецистит і холангіт із частими — два та більше на рік — загостреннями, що потребують стаціонарного лікування; хронічні панкреатити з частими — два та більше на рік — загостреннями з незначним порушенням секреторної та інкреторної функції.
- Також до пункту «в» належать безсимптомний перебіг хронічних холециститів за наявності холестеринових поліпів або конкрементів жовчного міхура, а також дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічні панкреатити й холецистити з рідкими загостреннями — менше двох разів на рік, які не потребують стаціонарного лікування, при хороших результатах лікування.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Для цирозу печінки офіційно зазначений стандарт діагностики — гістологічне дослідження біоптатів печінки, отриманих при черезшкірній або лапароскопічній біопсії.
- Якщо є технічні труднощі або пацієнт відмовляється від біопсії, діагноз цирозу може підтверджуватися типовою клінічною картиною: портальна гіпертензія, зміни архітектоніки печінки, набряково-асцитичний синдром, порушення білково-синтетичної функції, цитолітичний синдром, синдром холестазу, гепаторенальний і гепатолієнальний синдроми.
- Для цирозу обов’язковим є дослідження крові на альфа-фетопротеїн для виключення розвитку гепатоцелюлярного раку.
- Функціональні порушення печінки підтверджуються лабораторними даними, зокрема рівнем трансаміназ, показниками білково-синтетичної функції, ознаками коагулопатії, жовтяниці, холестазу, печінкової недостатності. У звичайній медичній практиці для цього використовують біохімічні аналізи крові, коагулограму, оцінку білкових показників, білірубіну та ферментів печінки.
- Для хронічних гепатитів у межах цієї статті важливі медичні документи, що підтверджують не лише сам діагноз, а й активність процесу, кратність підвищення АЛТ або інших трансаміназ, тривалість стійких порушень понад 3 місяці, частоту загострень, наявність жовтяниці, печінкової недостатності, коагулопатії чи енцефалопатії.
- Для хвороб жовчного міхура та жовчовивідних шляхів доказове значення мають дані обстежень, які підтверджують конкременти, холестеринові поліпи, холестероз, холецистит, холангіт, холедохолітіаз, стриктури протоків або післяхолецистектомічний синдром. У медичній практиці для цього застосовують ультразвукове дослідження, а за потреби — інші методи візуалізації жовчних протоків.
- Для панкреатиту важливо підтвердити характер перебігу: частоту загострень, тяжкість, наявність псевдокісти, панкреанекрозу, механічної жовтяниці, значного порушення функції підшлункової залози, занепаду харчування, значної втрати ваги, ІМТ менше 19, інсулінзалежного панкреатогенного цукрового діабету. У клінічній практиці використовують лабораторні показники ураження підшлункової залози, оцінку секреторної та інкреторної функції, ультразвукове дослідження, комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію за показаннями.
- Для післяопераційних станів підтверджувальними є медичні документи про проведену операцію та її обсяг: гемігепатектомія, сегментарна або атипова резекція печінки, резекція підшлункової залози, накладання панкреатодигестивних або біліодигестивних анастомозів, холецистектомія, а також документи про ускладнення — жовчні чи панкреатичні нориці.
- Частоту загострень і потребу в стаціонарному лікуванні підтверджують медичні записи про звернення, госпіталізації, виписки зі стаціонару, результати контрольних обстежень і динаміку лабораторних та інструментальних показників.
Важливі нюанси
- У наданому тексті статті для хронічних гепатитів у пунктах «а», «б» і «в» прямо зазначено: «крім вірусних». Тому градації цієї статті щодо хронічних гепатитів сформульовані саме для невірусних форм.
- Цироз печінки за цією статтею віднесений до пункту «а» незалежно від класу за Чайльдом — П’ю: «А», «В» або «С».
- Частота загострень має різне значення залежно від діагнозу: для пункту «б» у хронічних гепатитах, жовчокам’яній хворобі та холестерозі жовчного міхура вказано більше 2 разів на рік; для окремих станів пункту «в» вказано два та більше загострення на рік або рідкі загострення менше двох разів на рік.
- Для пункту «б» при хронічних гепатитах важливим є контрольне обстеження в терміни до 3 місяців із задовільними результатами лікування — це прямо зазначено в офіційному поясненні.
- Відсутність жовчного міхура сама по собі не віднесена до тяжких пунктів: у пункті «в» зазначена відсутність жовчного міхура без проявів післяхолецистектомічного синдрому протягом 12 місяців після оперативного лікування.
- Після холецистектомії значення має наявність або відсутність післяхолецистектомічного синдрому та його тяжкість: тяжкий перебіг із рецидивуючим холедохолітіазом, стриктурами протоків, холангітом, жовтяницями, частими тяжкими загостреннями панкреатиту й порушенням функцій належить до пункту «а».
- Безсимптомний перебіг хронічного холециститу з холестериновими поліпами або конкрементами жовчного міхура у наданому тексті віднесений до пункту «в», тобто до категорії «Придатний до військової служби».
- Наданий текст статті не встановлює окремих правил для військовослужбовців, призовників чи мобілізованих; у ньому наведена одна градація за ступенем порушення функцій, частотою загострень, тяжкістю перебігу та післяопераційними наслідками.
- У самій статті для цих станів наведені три підсумкові категорії: «Непридатний до військової служби», «Придатний до служби у частинах забезпечення» і «Придатний до військової служби»; категорія «Тимчасово непридатний» у наведеному тексті статті не зазначена.
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.