Ішемічна хвороба серця; хронічна ішемічна хвороба серця
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: ішемічна хвороба серця I20-I25 (усі форми стенокардії, гострий та повторний інфаркт міокарда, їх ускладнення); хронічна ішемічна хвороба серця (атеросклеротична хвороба серця, аневризма серця, коронарної артерії, наслідки хірургічних втручань на судинах серця, імплантації штучного водія ритму та інші, що супроводжуються серцевою недостатністю)
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 40: наявність IXС повинна бути підтверджена інструментальними та лабораторними методами дослідження (обов’язкові: ЕКГ у спокої та з навантажувальними пробами, ЕХО-КГ, визначення ліпідного спектра; додаткові - холтерівське моніторування ЕКГ, навантажувальні тести з ЕХО-КГ контролем, коронароангіографія тощо).
Визначення стадії СН та важкості, стійкості порушень серцевого ритму та провідності викладено в статті 38.
1) до пункту «а» належать захворювання серця і судин:
стенокардія напруги III-IV функціональних класів;
аневризма серця, великовогнищевий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту міокарда незалежно від стадії СН або порушень ритму та провідності;
поєднання стенокардії напруги ФК II із СН IIА стадії та вище;
стани після аортокоронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій за наявності стенокардії ІІ ФК та вище або СН IIА стадії та вище;
стани після імплантації штучного водія ритму (у тому числі дефібрилятора-кардіовертера) або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з’єднання тощо) за наявності рецидивуючих порушень ритму та провідності або СН вище за IIА стадію;
раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності;
шлуночкові тахікардії (три чи більше послідовних шлуночкових комплексів з частотою більше ніж 100 за хв);
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла (постійна, стійка синусова брадикардія із ЧСС < 50/хв та/або відсутність зростання ЧСС понад 90/хв під час фізичних навантажень, паузи ритму >3с в активний період доби внаслідок СА-блокади/зупинки синусового вузла, постійні або інтермітивні симптомні періоди вислизаючих ритмів, синдром брадитахікардії), які супроводжувались синкопальним станом;
синоаурикулярна або AV-блокада III ступеня;
стійка, резистентна до лікування синоаурикулярна або AV-блокада II ступеня, яка супроводжується паузами тривалістю понад 2,5-3 секунд, що вважається загрозливим щодо виникнення нападів Морганьї - Адамса - Стокса, СН ІІА та вище або синкопальними станами;
трьохпучкова блокада серця;
синдром Фредеріка;
набутий синдром подовженого інтервалу Q-T із синкопальними станами;
будь-які порушення ритму або провідності серця, які супроводжувались синдромом Морганьї - Адамса - Стокса;
{Абзац шістнадцятий підпункту 1 пункту 3 розділу IX виключено на підставі Наказу Міністерства оборони № 686 від 14.10.2024 }
безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75 Вт.
2) до пункту «б» належать:
стенокардія напруги II функціонального класу;
вазоспастична стенокардія;
надшлуночкові тахікардії;
фібриляція або тріпотіння передсердь постійні, пароксизмальні або персистуючі;
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, який не супроводжувався синкопальним станом (крім зупинки синусового вузла);
набутий синдром подовженого інтервалу Q-T без синкопальних станів;
стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій;
безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75-100 Вт;
дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що супроводжується порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю або стенокардією;
стійка шлуночкова екстрасистолія: часта (більше 40/год), алоритмія, поліморфна, парна або рання;
парасистолія;
двопучкові блокади серця, стійкі, за наявності QRS ≥ 0,12 секунд;
безсимптомна AV-блокада II ступеня I типу;
блокада ніжок пучка Гіса, в поєднанні з AV-блокадами і клінічною симптоматикою.
фібриляція або тріпотіння передсердь постійні.
3) до пункту «в» належить:
стенокардія напруги I функціонального класу;
безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні 125 Вт і більше;
дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що не супроводжується серцевою недостатністю I стадії або стенокардією I ФК;
стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій без серцевої недостатності;
безсимптомна синоаурикулярна або AV-блокада I ступеня;
повна блокада ніжок пучка Гіса без порушень AV-провідності або в поєднанні з AV-блокадою I ступеня за відсутності клінічної симптоматики;
стійка міграція надшлуночкового водія ритму;
двопучкові блокади серця неповні або минучі;
вислизаючі комплекси та ритми;
екстрасистолія: передсердна, атріовентрикулярна, поодинока шлуночкова (до 40 ектопічних комплексів за одну годину).
Функціональні класи стабільної стенокардії визначаються вираженістю симптомів та підтверджуються за допомогою навантажувальних проб.
Характеристика функціональних класів:
I функціональний клас - звичайна діяльність не спричиняє стенокардії. Стенокардія виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 125 Вт та більше;
II функціональний клас - незначне обмеження звичної діяльності. Стенокардія виникає під час ходьби або швидкого підйому сходами, під час ходьби вгору або навантаження після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки протягом перших декількох годин після пробудження. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 75-100 Вт;
III функціональний клас - значне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 1-2 кварталів (100-200 метрів) по рівній поверхні або при підйомі на один поверх сходами з нормальною швидкістю за нормальних умов. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 50-75 Вт;
IV функціональний клас - неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту або стенокардія спокою. Не часті напади стенокардії у стані спокою не є обов’язковою підставою для віднесення хворого до IV функціонального класу. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 25 Вт та нижче.
Таблиця 12
Характеристика функціональних класів
| Показники | Функціональний клас | |||
| I | II | III | IV | |
| Метаболічні одиниці (МЕТ) | 7,0 та більше | 4,0-6,9 | 2,0-3,9 | Нижче 2,0 |
| Подвійний добуток (умов. од.) | 278 та більше | 218-277 | 151-217 | Нижче 150 |
| Потужність останнього ступеня навантаження (Вт) | 125 та більше | 75-100 | 50-75 | 25 або ВЕМ протипоказана |
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 40 стосується ішемічної хвороби серця та хронічної ішемічної хвороби серця: усіх форм стенокардії, гострого і повторного інфаркту міокарда та їх ускладнень, атеросклеротичної хвороби серця, аневризми серця або коронарної артерії, наслідків втручань на коронарних судинах, імплантації штучного водія ритму та інших станів, пов’язаних із серцевою недостатністю.
Простими словами, йдеться про ситуації, коли серцевий м’яз отримує недостатньо крові через ураження коронарних артерій або наслідки інфаркту чи втручань на судинах серця. Це може проявлятися болем або стисканням у грудях під час навантаження, задишкою, зниженням переносимості фізичної активності, перебоями серцевого ритму, непритомністю; іноді ішемія буває безбольовою і виявляється лише під час обстежень.
Легші варіанти у цій статті — це, зокрема, стенокардія I функціонального класу, безбольова ішемія тільки при більшому навантаженні, окремі або безсимптомні порушення ритму чи провідності, стани після коронарних втручань без серцевої недостатності. Тяжчі варіанти — стенокардія III–IV функціональних класів, виражена серцева недостатність, великовогнищевий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту, аневризма серця, загрозливі порушення ритму і провідності, епізоди раптової серцевої смерті з відновленням діяльності серця.
Що впливає на категорію
- Основний поділ у самій статті прив’язаний до стадії серцевої недостатності: серцева недостатність IIБ–III стадії — «Непридатний до військової служби»; серцева недостатність IIА стадії — «Придатний до служби у частинах забезпечення»; серцева недостатність I стадії — «Придатний до військової служби». Визначення стадії серцевої недостатності та важкості й стійкості порушень ритму і провідності віднесене офіційним поясненням до статті 38.
- До пункту «а» з категорією «Непридатний до військової служби» офіційне пояснення відносить, зокрема, стенокардію напруги III–IV функціональних класів; аневризму серця; великовогнищевий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту міокарда незалежно від стадії серцевої недостатності чи порушень ритму і провідності; поєднання стенокардії II функціонального класу із серцевою недостатністю IIА стадії та вище.
- Для станів після аортокоронарного шунтування або черезшкірної коронарної ангіопластики зі стентуванням чи без нього пункт «а» застосовується, якщо є стенокардія II функціонального класу і вище або серцева недостатність IIА стадії і вище. Для станів після імплантації штучного водія ритму, у тому числі дефібрилятора-кардіовертера, або після хірургічного лікування аритмій пункт «а» зазначений за наявності рецидивуючих порушень ритму і провідності або серцевої недостатності вище IIА стадії.
- До пункту «а» також віднесені раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності; шлуночкові тахікардії; стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла з офіційно наведеними ЕКГ-ознаками та синкопальним станом; синоаурикулярна або AV-блокада III ступеня; стійка резистентна до лікування синоаурикулярна або AV-блокада II ступеня з паузами понад 2,5–3 секунди за наведених у статті умов; трьохпучкова блокада; синдром Фредеріка; набутий синдром подовженого інтервалу Q-T із синкопальними станами; будь-які порушення ритму або провідності, що супроводжувались синдромом Морганьї — Адамса — Стокса; безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75 Вт.
- До пункту «б» з категорією «Придатний до служби у частинах забезпечення» належать стенокардія напруги II функціонального класу, вазоспастична стенокардія, стани після аортокоронарного шунтування або черезшкірної коронарної ангіопластики зі стентуванням чи без нього, безбольова ішемія міокарда при навантаженні 75–100 Вт, а також дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, якщо він супроводжується порушеннями ритму і провідності, серцевою недостатністю або стенокардією.
- До пункту «б» серед порушень ритму і провідності віднесені надшлуночкові тахікардії; фібриляція або тріпотіння передсердь постійні, пароксизмальні або персистуючі; стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла без синкопального стану, крім зупинки синусового вузла; набутий синдром подовженого інтервалу Q-T без синкопальних станів; стійка шлуночкова екстрасистолія із зазначеними у статті характеристиками; парасистолія; стійкі двопучкові блокади серця за наявності QRS ≥ 0,12 секунди; безсимптомна AV-блокада II ступеня I типу; блокада ніжок пучка Гіса у поєднанні з AV-блокадами і клінічною симптоматикою.
- До пункту «в» з категорією «Придатний до військової служби» належать стенокардія напруги I функціонального класу; безбольова ішемія міокарда при навантаженні 125 Вт і більше; дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда у формулюванні статті — такий, що не супроводжується серцевою недостатністю I стадії або стенокардією I функціонального класу; стани після аортокоронарного шунтування або черезшкірної коронарної ангіопластики зі стентуванням чи без нього без серцевої недостатності.
- До пункту «в» також віднесені безсимптомна синоаурикулярна або AV-блокада I ступеня; повна блокада ніжок пучка Гіса без порушень AV-провідності або в поєднанні з AV-блокадою I ступеня за відсутності клінічної симптоматики; стійка міграція надшлуночкового водія ритму; неповні або минучі двопучкові блокади; вислизаючі комплекси та ритми; передсердна, атріовентрикулярна або поодинока шлуночкова екстрасистолія до 40 ектопічних комплексів за одну годину.
- Функціональний клас стабільної стенокардії впливає на пункт статті: I клас — звичайна діяльність не спричиняє стенокардії, порогова потужність 125 Вт і більше; II клас — незначне обмеження звичної діяльності, 75–100 Вт; III клас — значне обмеження звичайної активності, 50–75 Вт; IV клас — неможливість виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту або стенокардія спокою, 25 Вт і нижче або протипоказання до велоергометричної проби. У таблиці також наведені відповідні межі метаболічних одиниць і подвійного добутку.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Наявність ішемічної хвороби серця за офіційним поясненням повинна бути підтверджена інструментальними та лабораторними методами дослідження.
- Обов’язкові методи за статтею: ЕКГ у спокої та з навантажувальними пробами, ЕХО-КГ, визначення ліпідного спектра.
- Додаткові методи, прямо названі в поясненні: холтерівське моніторування ЕКГ, навантажувальні тести з ЕХО-КГ-контролем, коронароангіографія тощо.
- Функціональні класи стабільної стенокардії визначаються за вираженістю симптомів і підтверджуються навантажувальними пробами. У результатах таких проб мають значення порогова потужність у Вт, метаболічні одиниці та подвійний добуток, оскільки ці показники прямо наведені в таблиці функціональних класів.
- Безбольова ішемія міокарда підтверджується не скаргами на біль, а об’єктивними ознаками ішемії під час навантажувальних тестів; для статті важливо, при якому рівні навантаження вона виникає: до 75 Вт, 75–100 Вт або 125 Вт і більше.
- Порушення ритму і провідності підтверджуються насамперед ЕКГ-даними та, за потреби, холтерівським моніторуванням ЕКГ: саме ці дослідження дозволяють фіксувати тахікардії, фібриляцію або тріпотіння передсердь, паузи ритму, AV- і синоаурикулярні блокади, блокади ніжок пучка Гіса, ширину QRS, подовження інтервалу Q-T, частоту та тип екстрасистол.
- Для станів після інфаркту, кардіосклерозу, аневризми серця, аортокоронарного шунтування, ангіопластики, стентування, імплантації штучного водія ритму чи хірургічного лікування аритмій важлива медична документація, яка фіксує сам факт відповідного стану або втручання, а також актуальні результати ЕКГ, ЕХО-КГ, навантажувальних тестів, холтерівського моніторування чи коронарних досліджень залежно від клінічної ситуації.
- Для гострого або перенесеного інфаркту міокарда у звичайній медичній практиці, крім ЕКГ та візуалізаційних методів, застосовують лабораторні маркери ушкодження міокарда; у межах статті 40 прямо зазначено, що ішемічна хвороба серця має бути підтверджена інструментальними та лабораторними методами, а обов’язковим лабораторним дослідженням названо ліпідний спектр.
- Стадія серцевої недостатності та важкість і стійкість порушень ритму та провідності мають визначатися за правилами, на які посилається офіційне пояснення до статті 40, тобто за статтею 38.
Важливі нюанси
- У наданому тексті статті 40 немає окремої категорії «Тимчасово непридатний» або «Непридатний із повторним оглядом» і не наведено спеціальних строків переогляду саме для цієї статті. Категорії визначені через пункти «а», «б» і «в».
- У наданому тексті немає окремих різних правил для військовослужбовців, призовників або мобілізованих: застосовуються однакові наведені пункти градації та офіційне пояснення до них.
- Важливий нюанс: пункт «а» охоплює не лише серцеву недостатність IIБ–III стадії. Офіційне пояснення прямо відносить до нього низку тяжких станів, частину з них — незалежно від стадії серцевої недостатності або порушень ритму і провідності, наприклад великовогнищевий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту міокарда.
- Сам факт стентування, ангіопластики або аортокоронарного шунтування не описаний у статті однаково для всіх ситуацій. Для пункту «а» прямо вказані додаткові умови — стенокардія II функціонального класу і вище або серцева недостатність IIА стадії і вище; у пункті «в» окремо названі такі стани без серцевої недостатності; у пункті «б» також перелічені стани після цих втручань.
- Функціональний клас стенокардії не встановлюється лише за назвою діагнозу. За офіційним текстом він визначається вираженістю симптомів і підтверджується навантажувальними пробами.
- Не кожний біль у грудях автоматично означає ішемічну хворобу серця за цією статтею: офіційне пояснення вимагає інструментального та лабораторного підтвердження ішемічної хвороби серця.
- Безбольова ішемія має значення так само, як і симптомна, але пункт залежить від рівня навантаження, при якому вона виникає: до 75 Вт, 75–100 Вт або 125 Вт і більше.
- Для аритмій та блокад вирішальними є конкретні характеристики, наведені в статті: наявність або відсутність синкопальних станів, синдрому Морганьї — Адамса — Стокса, тривалість пауз, ступінь AV- чи синоаурикулярної блокади, ширина QRS, частота ектопічних комплексів, тип екстрасистолії, наявність клінічної симптоматики.
- Рідкі напади стенокардії у стані спокою, за офіційним текстом, не є обов’язковою підставою для віднесення до IV функціонального класу. Для IV класу наведені ширші критерії: неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту або стенокардія спокою, а також відповідні показники толерантності до навантаження.
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.