Бронхіальна астма
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: бронхіальна астма J45-J46
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 47: для бронхіальної астми характерна гіперреактивність бронхів, що проявляється рецидивними симптомами свистячого дихання, нападами ядухи, скутості в грудній клітці, кашлем, особливо вночі та вранці. При бронхіальній астмі бронхообструкція варіабельна, зменшується спонтанно або під впливом лікування. Діагноз бронхіальної астми, крім анамнезу та клінічної картини, повинен бути підтверджений дослідженням ФЗД з медикаментозними пробами (проба з бронхолітиком або провокаційна проба з бета-блокатором, фізичним навантаженням, гіпертонічним розчином NaCl).
Вірогідним інструментальним підтвердженням діагнозу вважається:
приріст після проби з бронхолітиком (або зменшення у разі провокаційної проби) показника ОФВ1 ( ≥ 12 % та 200 мл) або пікової обсягової швидкості видиху (ПОШвид) ( ≥ 20 % або 60 л/хв);
надмірні коливання легеневої функції між візитами ОФВ1 ≥ 12 % та 200 мл або ПОШвид ≥ 20 % або 60 л/хв;
приріст показника ОФВ1 ≥ 12 % та 200 мл або ПОШвид ≥ 20 % після курсу терапії ІГКС протягом 4 тижнів (в період поза респіраторної інфекції).
Метою лікування бронхіальної астми є досягнення за допомогою протиастматичної терапії контролю над симптомами захворювання. Після призначення стартової базисної терапії оцінка контролю над симптомами проводиться не раніше ніж через 2-3 місяці від початку лікування.
Недостатній контроль над бронхіальною астмою характеризується наявністю денних симптомів БА більше 2 разів на добу, нічними пробудженнями через напади ядухи, потреба у бета-агоністах короткої дії більше 2 разів на тиждень, обмеження активності через симптоми бронхіальної астми на тлі прийому базисної терапії.
У разі відсутності контролю чи частковому контролі над симптомами БА проводиться розширення терапії до тих пір поки не буде досягнуто повний контроль над симптомами (кроки 1-5 у схемі лікування БА).
Ступінь придатності осіб з бронхіальною астмою проводиться за пунктами «а», «б» та «в» в залежності від досягнення контролю над симптомами на тлі призначеної базисної терапії.
1) до пункту «а» належить персистуюча бронхіальна астма контроль над якою неможливо досягти на 4-5 кроці терапії (високі дози ІГКС в комбінації з бета-агоністами тривалої дії, холінолітиками тривалої дії).
Обов’язковим інструментальним підтвердженням відсутності контролю є збереження низьких показників ОФВ1 ≤ 60 % та збереження гіперреактивності бронхів (приріст ОФВ1 ≥ 12 % або 200 мл) при спірометрії.
Необхідно диференційовано підходити до хворих, які, крім БА, мають інші захворювання, що супроводжуються зниженням показника ОФВ1 (ХОЗЛ, ХСН, синдром альвеолярної гіповентиляції легень тощо).
Важливо проводити диференційну діагностику БА та ХОЗЛ, спираючись на наявну клінічну картину (вік, фактори ризику, сімейний анамнез, супутні захворювання) та показники спірометрії. Можлива наявність у хворого одночасно БА та ХОЗЛ. Достовірним критерієм наявності БА у хворого на ХОЗЛ є високі показники зворотності та варіабельності бронхіальної обструкції (приріст ОФВ1 ≥ 400 мл) при постбронходилятаційному співвідношенні ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,7.
2) до пункту «б» належить персистуюча бронхіальна астма, щодо якої вдалося досягти часткового контролю над симптомами на 4-5 кроці терапії.
Обов’язковим інструментальним підтвердженням часткового контролю є показників ОФВ1 від 61 % до 79 % та збереження гіперреактивності бронхів (приріст ОФВ1 ≥ 12 % або 200 мл) при спірометрії.
До цього ж пункту відносять персистуючу бронхіальну астму, щодо якої за допомогою терапії вдалося досягти повного контролю над симптомами,
Спірометричним критерієм повного контролю є показник ОФВ1 ≥ 80 % та відсутність гіперреактивності бронхів.
3) до пункту «в» відносять інтермітуючу бронхіальну астму, якій характерні непостійні епізодичні короткотривалі денні симптоми. Хворий не потребує призначення контролюючої терапії.
Якщо бронхоспастичний синдром є ускладненням інших захворювань, то ступінь придатності до військової служби визначається залежно від перебігу основного захворювання за відповідними статтями розкладу хвороб.
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 47 стосується бронхіальної астми — хронічного захворювання дихальних шляхів, для якого характерна гіперреактивність бронхів. Вона проявляється повторними епізодами свистячого дихання, нападами ядухи, відчуттям скутості в грудній клітці та кашлем, особливо вночі й уранці.
Ключова особливість астми — варіабельна бронхообструкція: просвіт бронхів може звужуватися і потім частково або повністю відновлюватися самостійно чи під впливом лікування. Тому для підтвердження діагнозу важливі не лише скарги, а й об’єктивні показники функції зовнішнього дихання.
Легші форми за цією статтею — це інтермітуюча астма з непостійними, епізодичними, короткотривалими денними симптомами, коли людина не потребує контролюючої терапії. Персистуюча астма означає стійкіший перебіг і потребу в базисній терапії; категорія придатності залежить від того, чи досягнуто контролю над симптомами та які показники спірометрії.
Найтяжчий варіант — персистуюча бронхіальна астма, контроль над якою неможливо досягти навіть на 4–5 кроці терапії. Для такого висновку офіційний текст вимагає не лише клінічних проявів, а й інструментального підтвердження низьких показників ОФВ1 та збереження гіперреактивності бронхів.
Що впливає на категорію
- Пункт «а»: тяжка персистуюча бронхіальна астма — категорія «Непридатний до військової служби». За поясненням до статті, сюди належить персистуюча астма, контроль над якою неможливо досягти на 4–5 кроці терапії.
- Для пункту «а» обов’язковим інструментальним підтвердженням є збереження ОФВ1 ≤ 60 % та збереження гіперреактивності бронхів при спірометрії: приріст ОФВ1 ≥ 12 % або 200 мл.
- Пункт «б»: персистуюча бронхіальна астма середньої тяжкості та легка персистуюча бронхіальна астма — категорія «Придатний до служби у частинах забезпечення».
- До пункту «б» належить персистуюча астма, щодо якої вдалося досягти часткового контролю над симптомами на 4–5 кроці терапії. Інструментальним підтвердженням часткового контролю є ОФВ1 від 61 % до 79 % та збереження гіперреактивності бронхів: приріст ОФВ1 ≥ 12 % або 200 мл.
- До пункту «б» також відносять персистуючу бронхіальну астму, щодо якої за допомогою терапії вдалося досягти повного контролю над симптомами. Спірометричний критерій повного контролю: ОФВ1 ≥ 80 % та відсутність гіперреактивності бронхів.
- Пункт «в»: інтермітуюча бронхіальна астма — категорія «Придатний до військової служби». Для неї характерні непостійні, епізодичні, короткотривалі денні симптоми; хворий не потребує призначення контролюючої терапії.
- Ступінь придатності за статтею 47 визначається залежно від досягнення контролю над симптомами на тлі призначеної базисної терапії.
- Недостатній контроль над бронхіальною астмою характеризується денними симптомами більше 2 разів на добу, нічними пробудженнями через напади ядухи, потребою у бета-агоністах короткої дії більше 2 разів на тиждень, обмеженням активності через симптоми астми на тлі прийому базисної терапії.
- На категорію впливає не сам факт наявності діагнозу «бронхіальна астма», а поєднання клінічного перебігу, рівня контролю симптомів, потреби в терапії та об’єктивних показників функції зовнішнього дихання.
- Якщо бронхоспастичний синдром є ускладненням інших захворювань, ступінь придатності визначається не за статтею 47, а залежно від перебігу основного захворювання за відповідними статтями Розкладу хвороб.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Діагноз бронхіальної астми має підтверджуватися анамнезом, клінічною картиною та дослідженням функції зовнішнього дихання з медикаментозними пробами.
- Клінічно значущими проявами є повторні симптоми свистячого дихання, напади ядухи, скутість у грудній клітці, кашель, особливо вночі та вранці.
- Основне інструментальне дослідження, прямо зазначене в офіційному тексті, — дослідження функції зовнішнього дихання, зокрема спірометрія з пробою з бронхолітиком або провокаційною пробою.
- Офіційно зазначені варіанти провокаційних проб: проба з бета-блокатором, фізичним навантаженням, гіпертонічним розчином NaCl.
- Вірогідним інструментальним підтвердженням бронхіальної астми вважається приріст після проби з бронхолітиком або зменшення у разі провокаційної проби показника ОФВ1 ≥ 12 % та 200 мл або пікової об’ємної швидкості видиху ≥ 20 % або 60 л/хв.
- Також підтвердженням може бути надмірне коливання легеневої функції між візитами: ОФВ1 ≥ 12 % та 200 мл або пікова об’ємна швидкість видиху ≥ 20 % або 60 л/хв.
- Ще один критерій підтвердження — приріст ОФВ1 ≥ 12 % та 200 мл або пікової об’ємної швидкості видиху ≥ 20 % після курсу терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами протягом 4 тижнів, у період поза респіраторною інфекцією.
- Для підтвердження пункту «а» потрібні дані спірометрії із збереженням ОФВ1 ≤ 60 % та збереженням гіперреактивності бронхів.
- Для підтвердження часткового контролю за пунктом «б» потрібні показники ОФВ1 від 61 % до 79 % та збереження гіперреактивності бронхів при спірометрії.
- Для підтвердження повного контролю за пунктом «б» зазначений спірометричний критерій: ОФВ1 ≥ 80 % та відсутність гіперреактивності бронхів.
- Медична документація має відображати анамнез, клінічні прояви, призначену базисну терапію, її крок, оцінку контролю симптомів і результати досліджень функції зовнішнього дихання в динаміці.
- За наявності інших хвороб, що можуть знижувати ОФВ1, важлива диференційна діагностика, зокрема з ХОЗЛ, хронічною серцевою недостатністю, синдромом альвеолярної гіповентиляції легень та іншими станами.
- Для розмежування бронхіальної астми та ХОЗЛ офіційний текст вказує на оцінку клінічної картини: вік, фактори ризику, сімейний анамнез, супутні захворювання, а також показники спірометрії.
- У хворого можуть одночасно бути бронхіальна астма та ХОЗЛ. Достовірним критерієм наявності астми у хворого на ХОЗЛ зазначено високі показники зворотності та варіабельності бронхіальної обструкції: приріст ОФВ1 ≥ 400 мл при постбронходилятаційному співвідношенні ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,7.
Важливі нюанси
- Оцінка контролю над симптомами після призначення стартової базисної терапії проводиться не раніше ніж через 2–3 місяці від початку лікування.
- Якщо контроль над симптомами відсутній або є лише частковим, офіційне пояснення передбачає розширення терапії до досягнення повного контролю, у межах кроків 1–5 схеми лікування бронхіальної астми.
- Для статті 47 визначальним є не лише формулювання діагнозу, а результат лікування: повний контроль, частковий контроль або неможливість досягти контролю на відповідному кроці терапії.
- Інтермітуюча астма за пунктом «в» не прирівнюється до персистуючої: для неї характерні короткотривалі епізодичні симптоми та відсутність потреби в контролюючій терапії.
- Персистуюча астма навіть при досягнутому повному контролі за поясненням до статті належить до пункту «б», а не до пункту «в».
- Низький ОФВ1 сам по собі потребує обережного тлумачення, тому що він може знижуватися і при інших захворюваннях. Офіційний текст окремо наголошує на диференційованому підході, якщо поряд з астмою є ХОЗЛ, хронічна серцева недостатність, синдром альвеолярної гіповентиляції легень тощо.
- Якщо бронхоспазм є проявом або ускладненням іншого основного захворювання, придатність визначають за статтею, що відповідає цьому основному захворюванню, а не автоматично за статтею про бронхіальну астму.
- У наведеній редакції статті передбачені три підсумкові варіанти для бронхіальної астми: «Непридатний до військової служби», «Придатний до служби у частинах забезпечення» та «Придатний до військової служби».
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.