Хвороби внутрішнього вуха, порушення вестибулярної функції, хвороба/синдром Меньєра, ураження центральних і периферичних відділів вестибулярного аналізатора
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: Н81-Н83.2 хвороби внутрішнього вуха, порушення вестибулярної функції, хвороба/синдром Меньєра, ураження центральних і периферичних відділів вестибулярного аналізатора
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 35.
1) до пункту «а» належать хвороба/синдром Меньєра, стійкі форми вестибулярно-вегетативних розладів тяжкого ступеня, рецидивуючі, напади яких спостерігаються при стаціонарному обстеженні або підтверджені у закладах охорони здоров'я (установах). Синдром і хвороба Меньєра подібні процеси, можуть бути стадіями одного захворювання, диференційна діагностика проводиться за допомогою спеціальних тестів. Синдром/хвороба Меньєра характеризується перебігом з періодичними нападами, під час яких реєструються тяжкі вестибулярні розлади і періодами ремісії, коли стан пацієнта задовільний. Синдром/хвороба Меньєра супроводжується, крім вестибуло-вегетативних розладів, порушеннями слухової функції, які можуть мати непостійний ступінь вираженості (флуктуюча приглухуватість). Синдром/хвороба Меньєра є невиліковними захворюваннями, лікувально-профілактичними заходами можливо досягти лише сприяння пролонгації періодів ремісії.
Для визначення ступеня придатності має значення характер і вираженість вестибулярної дисфункції, частота, тривалість і клінічна картина нападів.
Стійкі тяжкі порушення вестибулярної функції, синдром/хвороба Меньєра супроводжуються періодично повторюваними нападами вираженого запаморочення, порушеннями рівноваги, координації (часто хворий не може ні ходити, ні стояти, ні навіть сидіти). При синдромі/хворобі Меньєра напади супроводжуються зниженням слуху, посиленням суб’єктивного вушного шуму. Під час нападів може бути втрата свідомості, виражені вегетативні прояви (нудота, позиви до блювання, блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння шкіри, серцебиття, підвищення моторики кишківника, часте сечовипускання). При таких станах мають місце виражені вегетативні та вегето-сенсорні реакції при незначних навантаженнях (нудота, збліднення або почервоніння шкіри, потовиділення, серцебиття, блювання), нестійкість в позі Ромберга, порушення стато-кінкетичної стійкості і рівноваги, порушення ходи. Запаморочення проявляється відчуттям обертання або зміщення оточуючих предметів, відчуттям перевертання, провалювання свого тіла, втратою орієнтації. Появу таких нападів неможливо контролювати. Напади можуть тривати від кількох днів до тижнів. При часто рецидивуючих формах частота нападів сягає 3 і більше разів на місяць. Діагноз і ступінь вираженості порушень встановлюється з використанням спеціальних тестів та інструментальних методів обстеження, верифікується у закладах охорони здоров'я (установах).
Пацієнти з хворобою/синдромом Меньєра, вираженими вестибулярно-вегетативними розладами тяжкого ступеню не повинні працювати в екстремальних умовах (на підземних, підводних або висотних роботах), в зоні підвищеної небезпеки травматизму, при обслуговуванні будь-яких видів транспортних засобів, рухомих механізмів, виконувати роботу в умовах сенсорної депривації, гіпоксії, важкої фізичної праці і психоемоційного навантаження, оптокінетичної стимуляції. В силу пригнічення і асиметрії функції вестибулярного апарату ці особи не можуть працювати в темряві, на висоті і під водою, виконувати роботи, пов’язані з впливом на організм людини прискорень (льотний склад, члени екіпажів підводних човнів, надводних кораблів, водії бойових машин та ін.). При впливі гучних звуків понад 90 дБ у пацієнтів може виникнути феномен Tullio - сильне запаморочення, втрата слуху, парадоксальне падіння розбірливості мови, нудота, блювання.
З метою визначення ступеня і характеру вестибулярних розладів застосовуються спеціальні тести, інструментальне, часто стаціонарне, обстеження у закладах охорони здоров’я (установах).
Ознаки тяжких вестибулярних порушень: індекс кефалографії більше 6 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 90 градусів, порушення оптокінетичного ністагму (порушення ритму, частоти, амплітуди), наявність спонтанного або позиційного ністагму, виражені вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (нудота, позиви до блювання і блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння, серцебиття, підвищення моторики кишківника, часте сечовипускання), тривалі сенсорні реакції (понад 40 секунд) при подразненні, вестибуло-атактичні прояви.
Ознаки вестибулярних порушень середнього ступеня: індекс кефалографії більше 4 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 46 градусів, незначні порушення ритму оптокінетичного ністагму, наявність одиночних слабко виражених проявів спонтанного або позиційного ністагму, вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (нудота, позиви до блювання і блювання, потовиділення, збліднення або почервоніння, серцебиття), сенсорні реакції (понад 30 секунд) при подразненні, вестибуло-атактичні прояви.
Ознаки легких вестибулярних порушень: індекс кефалографії більше 2,6 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 30 градусів, ритмічний оптокінетичний ністагм, відсутність спонтанного або позиційного ністагму, незначні вестибуло-вегетативні реакції при помірних навантаженнях експериментальних проб (легка нудота, збліднення або почервоніння), сенсорні реакції (до 30 секунд) при подразненні.
Таблиця 3
Орієнтовні показники стато-кінетичної стійкості у здорових осіб
| Відхилення в тесті ходи по прямій доріжці, м | Відхилення в тесті флангової ходи, м | «Крокуючий» тест, градусів | Ркфг, умовні одиниці |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 0,20 ± 0,06 | 0,15 ± 0,05 | 24,30 ± 1,73 | 1,60 ± 0,12 |
Спеціальні методи оцінки стану вестибулярної функції: дослідження стато-кінетичної стійкості, статичної рівноваги проводиться з застосуванням методу кефалографії - вивчення механізмів збереження пози стояння шляхом графічної реєстрації коливань голови стосовно вертикальної осі тіла (в найпростішому випадку на голові пацієнта фіксується олівець, який відмічає рухи на спеціальному бланку). Оцінку статичної рівноваги визначають по показнику індекса кефалографії (Ркфг), який дозволяє об’єктивно оцінити стійкість рівноваги в кількісному значенні: Ркфг = n + (n1 × N)/60, де n - кількість крапок в центральному колі, n1 - кількість крапок за межею центрального кола, N - номер найбільш віддаленого від центра кола, що містить крапки, 60 - загальна кількість крапок на кефалограмі.
Сучасним методом комплексної оцінки системи рівноваги є компьютерна стабілометрія, суть якої пролягає в реєстрації та аналізі коливань центра тиску тіла людини, що знаходиться на спеціальній платформі стабілометра з наступною математичною обробкою.
Визначення стану динамічної рівноваги здійснюється за результатами «крокуючого» тесту Fukuda, ходи по прямій доріжці та флангової ходи. При виконанні «крокуючого» тесту Fukuda реєструється кут ротації досліджуваного навколо власної осі під час ходи на місці (50 кроків) із закритими очима. В нормі зсув здорової людини вперед можливий до 50 см, а кут повороту в одну або іншу сторону навколо власної осі не перевищує 30 ° . Для дослідження флангової ходи хворому пропонують пройти приставними кроками вправо і вліво по доріжці завдовжки 5 метрів із закритими очима. Оцінку здійснюють візуально, при цьому враховується ступінь збереження рівноваги (від похитування до падіння) і зміщення від прямої лінії.
Визначення вестибулярних реакцій: спонтанного, позиційного і експериментального ністагму проводять з використанням методу електроністагмографії за допомогою реєструючого пристрою. Реєстрацію спонтанного і позиційного ністагму проводять у стані спокою з закритими очима в чотирьох позиціях: сидячи, голова нахилена до правого плеча, голова нахилена до лівого плеча і назад. Спонтанний ністагм не змінює свої характеристики при зміні положення голови. Якщо ністагм змінює свої характеристики (інтенсивність, направлення чи з’являється в одній із позицій), то такий ністагм визначається як позиційний.
Використовуються експериментальні навантажувальні проби (обертальна проба по Барані). При обертальній стимуляції оцінюють тривалість ністагменної реакції, частоту, середню амплітуду, швидкість повільної фази ністагму (ШПФ), вираженість вестибуло-сенсорних і вестибуло-вегетативних реакцій, вестибулярна ілюзію протиобертання. Обертову стимуляцію здійснюють на кріслі Барані, причому проводяться обертання пацієнта в обидва боки у площині подразнення горизонтальних напівколових каналів зі швидкістю 10 обертів за 20 секунд. При цьому реєструються вестибуло-вегетативні реакції (нудота, збліднення або почервоніння шкіри, потовиділення, серцебиття, блювання). Тривалість сенсорної реакції оцінюється як час з відмітками по виникненню і припиненню запаморочення.
Для виявлення виразного ендолімфатичного гідропсу при синдромі/хворобі Меньєра проводиться гліцерол - тест: дворазове дослідження суб’єктивної аудіометрії до та після внутрішньом’язового введення 4,0 мл сечогінних препаратів (лазікс чи фуросемід) або прийому гліцерину (1,5 г на 1 кг ваги, розведеного кислим соком (лимонним, томатним, яблучним). Тест інформативний при наявності кістково-повітряного інтервалу на тональній аудіометричній кривій, як правило, у зоні низьких частот, у випадку гідропсу лабіринту такий інтервал після застосування препаратів зменшується або зникає.
У складних випадках проводяться спеціальні та об’єктивні інструментальні обстеження у закладах охорони здоров'я (установах): гліцерол-тест, електроністагмографія, відеоністагмографія, електро-кохлеографія, компьютерна стабілометрія тощо.
2) до пункту «б» належать випадки вестибулярно-вегетативних розладів середнього та легкого ступеня, напади яких мають короткочасний перебіг з помірно вираженими вестибулярно-вегетативними розладами і клінічними проявами, що не мають значного впливу на виконання службових обов’язків; випадки стійкої підвищеної чутливості до закачування за відсутності симптомів виражених вестибулярних розладів, частих рецидивів вестибулярної дисфункції та захворювань інших органів; меньєроподібні стани.
Пацієнти з вестибулярно-вегетативними розладами середнього ступеня при вираженій клінічній картині під час приступів, як правило, не можуть виконувати обов’язки військової служби, пов’язані з впливом на організм людини прискорень (льотний склад, члени екіпажів підводних човнів, надводних кораблів, водії бойових машин тощо), на підземних, підводних або висотних роботах.
Вирішуючи питання про придатність до служби на підводних човнах, надводних кораблях, необхідно пам’ятати, що до закачування можливе звикання.
У разі, коли у військовослужбовців закачування систематично призводить до втрати працездатності в морських походах та відсутності позитивних результатів тренувань (не менше одного року), на підставі даних характеристик командування, лікаря частини та результатів обстеження вестибулярно-вегетативної чутливості приймається постанова про непридатність до служби на підводних човнах, надводних кораблях. У разі підвищеної чутливості до закачування не можна обмежуватись обстеженням лише вестибулярної функції без глибокого всебічного обстеження всього організму, оскільки вегетативні розлади можуть обумовлюватися не тільки порушеннями у вестибулярному аналізаторі, але і порушеннями інших органів і систем.
Під час відбору поповнення на підводні човни, надводні кораблі критерієм стійкості до закачування є результати дослідження отолітової реакції (проба Воячека) або проби безперервної кумуляції прискорень Каріоліса. Особи, які дають при цьому дослідженні різку вестибулярну реакцію 3 ступеня, є непридатними для служби на підводних човнах, надводних кораблях.
Під час оцінювання результатів дослідження вестибулярної функції слід враховувати, що навіть різко виражені захисні рухи 3 ступеня без інтенсивних вегетативних реакцій не можуть бути підставою для прийняття постанови про непридатність до служби на підводних човнах, надводних кораблях, ця реакція на подразнення вестибулярного апарату не є стійкою і, як правило, при відповідних тренуваннях зникає.
Під час огляду кандидатів на навчання у ВВНЗ обов’язково проводиться дослідження вестибулярного апарату.
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 35 стосується хвороб внутрішнього вуха та порушень роботи вестибулярного аналізатора — системи, яка відповідає за рівновагу, орієнтацію тіла в просторі та реакції на рух. До цієї групи віднесені вестибулярно-вегетативні розлади, хвороба або синдром Меньєра, меньєроподібні стани, ураження центральних і периферичних відділів вестибулярного аналізатора.
Типові прояви таких станів — напади запаморочення, відчуття обертання або зміщення предметів, порушення рівноваги й координації, нестійкість ходи, нудота, блювання, потовиділення, серцебиття, збліднення або почервоніння шкіри. При хворобі або синдромі Меньєра до вестибулярних нападів додаються порушення слуху, посилення суб’єктивного шуму у вусі, а приглухуватість може змінюватися за вираженістю.
Тяжкі форми відрізняються стійкістю, рецидивами, вираженими нападами, під час яких людина може не мати змоги ходити, стояти або навіть сидіти; можливі втрата свідомості та значні вегетативні реакції. Легші та середні форми мають короткочасніший перебіг, помірні або незначні прояви й, за офіційним текстом статті, не мають значного впливу на виконання службових обов’язків у загальному порядку.
Що впливає на категорію
- За пунктом а категорія визначається як Непридатний до військової служби у разі хвороби або синдрому Меньєра, а також стійких вестибулярно-вегетативних розладів тяжкого ступеня, які мають рецидивуючий перебіг і напади, зафіксовані під час стаціонарного обстеження або підтверджені у закладах охорони здоров’я.
- Для пункту а мають значення характер і вираженість вестибулярної дисфункції, частота, тривалість і клінічна картина нападів.
- Ознаками тяжких порушень є виражене запаморочення, порушення рівноваги, координації та ходи, нестійкість у позі Ромберга, порушення стато-кінетичної стійкості, наявність спонтанного або позиційного ністагму, виражені вестибуло-вегетативні реакції при навантажувальних пробах, тривалі сенсорні реакції понад 40 секунд, вестибуло-атактичні прояви.
- Для тяжкого ступеня в офіційному поясненні також наведені інструментальні орієнтири: індекс кефалографії більше 6 умовних одиниць, відхилення в тесті координації руху понад 90 градусів, порушення оптокінетичного ністагму за ритмом, частотою або амплітудою.
- Для хвороби або синдрому Меньєра важливо, що напади поєднують вестибулярні розлади з порушеннями слухової функції, посиленням суб’єктивного вушного шуму та можливою флуктуючою приглухуватістю.
- За пунктом б категорія визначається як Придатний до військової служби при вестибулярно-вегетативних розладах середнього та легкого ступеня, меньєроподібних станах і стійкій чутливості до вестибулярних подразників.
- До пункту б належать напади короткочасного перебігу з помірно вираженими вестибулярно-вегетативними розладами та клінічними проявами, які не мають значного впливу на виконання службових обов’язків.
- Середній ступінь за офіційним поясненням може підтверджуватися індексом кефалографії більше 4 умовних одиниць, відхиленням у тесті координації руху понад 46 градусів, незначними порушеннями ритму оптокінетичного ністагму, одиночними слабкими проявами спонтанного або позиційного ністагму, вестибуло-вегетативними реакціями при помірних навантаженнях і сенсорними реакціями понад 30 секунд.
- Легкий ступінь характеризується індексом кефалографії більше 2,6 умовних одиниць, відхиленням у тесті координації руху понад 30 градусів, ритмічним оптокінетичним ністагмом, відсутністю спонтанного або позиційного ністагму, незначними вестибуло-вегетативними реакціями та сенсорними реакціями до 30 секунд.
- Підвищена чутливість до закачування віднесена до пункту б, якщо немає симптомів виражених вестибулярних розладів, частих рецидивів вестибулярної дисфункції та захворювань інших органів.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Напади тяжких вестибулярних розладів для пункту а мають бути зафіксовані під час стаціонарного обстеження або підтверджені у закладах охорони здоров’я.
- Діагноз і ступінь вираженості порушень встановлюються за допомогою спеціальних тестів та інструментальних методів обстеження з верифікацією у закладах охорони здоров’я.
- Для оцінки статичної рівноваги застосовується кефалографія з визначенням індексу кефалографії; сучасним методом комплексної оцінки системи рівноваги вказана комп’ютерна стабілометрія.
- Динамічна рівновага оцінюється за результатами крокуючого тесту Fukuda, ходи по прямій доріжці та флангової ходи із закритими очима.
- Вестибулярні реакції, зокрема спонтанний, позиційний та експериментальний ністагм, досліджуються методом електроністагмографії; у складних випадках також застосовується відеоністагмографія.
- Використовуються експериментальні навантажувальні проби, зокрема обертальна проба по Барані на кріслі Барані, з оцінкою ністагму, запаморочення, вестибуло-сенсорних і вестибуло-вегетативних реакцій: нудоти, збліднення або почервоніння шкіри, потовиділення, серцебиття, блювання.
- Для виявлення вираженого ендолімфатичного гідропсу при синдромі або хворобі Меньєра передбачений гліцерол-тест із дворазовим дослідженням суб’єктивної аудіометрії до та після введення або прийому препаратів, зазначених в офіційному поясненні.
- Для хвороби або синдрому Меньєра важливі дані про слухову функцію: суб’єктивна аудіометрія, тональна аудіометрична крива, наявність кістково-повітряного інтервалу, особливо у зоні низьких частот, а також фіксація флуктуючої приглухуватості та вушного шуму.
- У складних випадках офіційно зазначені спеціальні та об’єктивні інструментальні обстеження: гліцерол-тест, електроністагмографія, відеоністагмографія, електрокохлеографія, комп’ютерна стабілометрія тощо.
- Для оцінки підвищеної чутливості до закачування під час відбору на підводні човни або надводні кораблі застосовуються дослідження отолітової реакції, зокрема проба Воячека, або проба безперервної кумуляції прискорень Каріоліса.
- У військовослужбовців, у яких закачування систематично призводить до втрати працездатності в морських походах, враховуються дані характеристик командування, лікаря частини та результати обстеження вестибулярно-вегетативної чутливості.
- Як загальна медична практика для таких станів доречні оториноларингологічний та неврологічний огляд, опис нападів у медичній документації, оцінка слуху та рівноваги; однак рішення за статтею спирається саме на критерії та обстеження, наведені в офіційному поясненні.
Важливі нюанси
- Стаття має лише дві загальні категорії: за пунктом а — Непридатний до військової служби, за пунктом б — Придатний до військової служби.
- Середні та легкі вестибулярно-вегетативні розлади, меньєроподібні стани й стійка чутливість до вестибулярних подразників за цією статтею не прирівнюються до загальної непридатності до військової служби.
- Хвороба і синдром Меньєра в офіційному поясненні описані як подібні процеси, які можуть бути стадіями одного захворювання; диференційна діагностика проводиться спеціальними тестами.
- Для синдрому або хвороби Меньєра характерні періоди нападів і ремісії: під час ремісії стан може бути задовільним, але це не скасовує значення підтверджених нападів і тяжких вестибулярних порушень.
- В офіційному поясненні зазначено, що синдром або хвороба Меньєра є невиліковними, а лікувально-профілактичні заходи можуть лише сприяти подовженню ремісій.
- Окремий блок пояснення стосується служби на підводних човнах і надводних кораблях: підвищена чутливість до закачування може бути підставою для непридатності саме до такої служби, але це не тотожне автоматичній загальній непридатності до військової служби за статтею 35.
- Для військовослужбовців у морських походах рішення щодо непридатності до служби на підводних човнах або надводних кораблях можливе, коли закачування систематично призводить до втрати працездатності, відсутні позитивні результати тренувань не менше одного року, а також є характеристики командування, лікаря частини та результати обстеження вестибулярно-вегетативної чутливості.
- Під час вирішення питання про службу на підводних човнах і надводних кораблях офіційний текст наголошує, що до закачування можливе звикання.
- Різко виражені захисні рухи 3 ступеня без інтенсивних вегетативних реакцій самі по собі не є підставою для непридатності до служби на підводних човнах або надводних кораблях, оскільки така реакція на подразнення вестибулярного апарату не є стійкою і зазвичай зникає при тренуваннях.
- У разі підвищеної чутливості до закачування не можна обмежуватися лише дослідженням вестибулярної функції: потрібне всебічне обстеження, бо вегетативні розлади можуть бути пов’язані не тільки з вестибулярним аналізатором, а й з іншими органами та системами.
- Під час огляду кандидатів на навчання у вищих військових навчальних закладах обов’язково проводиться дослідження вестибулярного апарату.
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.