Усі форми хронічних вірусних гепатитів
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: усі форми хронічних вірусних гепатитів В15-В19
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 4 передбачає хронічні вірусні гепатити В, С, Д (ВГВ, ВГС, ВГД) та інші.
Ступінь порушення функції печінки визначається за клінічними, лабораторними та інструментальними даними, що свідчать про стійкість ураження печінки.
1) до пункту «а» належать:
хронічні вірусні гепатити з вираженою, стійкою (впродовж щонайменше одного місяця) цитолітичною активністю - підвищення АЛТ ≥ 10 верхніх меж норми (далі - ВМН), впродовж щонайменше одного місяця, що важко піддаються корекції чи мають стійкі порушення вуглеводної, білкової, пігментної функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок ≤ 50 г/л чи альбумін ≤ 17,5 г/л, загальний білірубін ≥ 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс ≤ 60 %), а також з проявами печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому;
та/або виражений фіброз печінки (оцінка F4 за шкалою METAVIR) асоційований з хронічним перебігом вірусних гепатитів;
випадки хронічного вірусного гепатиту В з дельта-агентом (мікст-гепатит ВГВ+ВГД).
Пацієнтам з розвитком фіброзу до рівня F4 за шкалою METAVIR, визначеним на підставі результатів соноеластографії печінки ( ≥ 12,6 кПа), шкал FIB-4 (>3,25) та APRI (>2,0), постанова ВЛК приймається після огляду в консиліумі лікарів у складі: провідний терапевт закладу охорони здоров’я в системі Міністерства оборони України, лікар-інфекціоніст, лікар-гастроентеролог, лікар УЗД. Результати соноеластографії мають бути верифіковані щонайменше двома спеціалістами УЗД.
За наявності цирозу печінки чи гепатоцелюлярної карциноми асоційованих з ВГС, ВГВ, експертне рішення слід приймати за відповідними статтями Розкладу хвороб.
2) до пункту «б» належать хронічні вірусні гепатити зі стійкою (впродовж щонайменше одного місяця) помірною цитолітичною активністю - підвищення АЛТ < 10 ВМН та з помірним порушенням функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок ≤ 65 г/л чи альбумін ≤ 29,3 г/л, загальний білірубін до 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс ≤ 70 %).
3) до пункту «в» належать хронічні вірусні гепатити з незначною цитолітичною активністю - підвищення АЛТ < 5 ВМН та з незначним порушенням функцій печінки (загальний білірубін до 30 мкмоль/л).
До цього ж пункту належить хронічний перебіг вірусних гепатитів без порушення функції печінки та з мінімальною цитолітичною активністю - підвищення трансаміназ до 1,5 МВН.
Медичний огляд військовослужбовцям доцільно проводити після проведення противірусної терапії хронічного ВГС не раніше 12 або 24 тижнів після завершення лікування та досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВВ12/СВВ24), а хронічного ВГВ - через 12 місяців від початку противірусного лікування (нуклеозидними і нуклеотидними інгібіторами зворотної транскриптази), з урахуванням вірусологічної відповіді, визначеної методом полімеразної ланцюгової реакції. Громадяни, які направляються для проходження базової військової служби з хронічним ВГС, підлягають лікуванню з подальшим визначенням СВВ12 та винесенням експертного рішення через 12 місяців після завершення лікування. Військовослужбовцям та призовникам, яким проведено успішний курс противірусної терапії хронічного ВГС, що призвів до досягнення СВВ, за наявності загальних anti-HCV та за відсутності РНК ВГС при дослідженні крові методом полімеразної ланцюгової реакції (якісної або кількісної), а також відсутності ознак пізнього рецидиву або реінфікування впродовж 12 місяців після завершення курсу лікування - медичний огляд за даною статтею не проводиться. Постанова про придатність до військової служби відповідно до ТДВ у таких випадках приймається на загальних підставах.
У випадку відсутності препаратів для противірусної терапії хронічного ВГС та хронічного ВГВ або відмови військовослужбовця чи призовника від противірусного лікування, при незавершеному курсі лікування або під час мобілізації в умовах воєнного часу медичний огляд проводиться за відповідним пунктом статті з урахуванням ступеня порушення функції печінки на час огляду.
Вакцинація від гепатиту В є ефективним способом запобігання розвитку хронічного гепатиту В та Д, і має пропонуватися до моменту призову (прийняття) на військову службу.
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 4 стосується хронічних вірусних гепатитів — тривалого вірусного ураження печінки, зокрема гепатитів B, C, D та інших форм. Такі стани можуть перебігати майже без симптомів або проявлятися втомою, дискомфортом у правому підребер’ї, жовтяницею, змінами кольору сечі чи калу, схильністю до кровоточивості, а у тяжких випадках — ознаками порушення роботи печінки та нервової системи.
Ключове для ВЛК — не сам факт наявності антитіл чи перенесеного контакту з вірусом, а підтверджений хронічний перебіг і ступінь ураження печінки. Оцінюються клінічні прояви, лабораторні показники та інструментальні дані, які свідчать про стійкість ураження печінки.
Легші форми — це хронічний перебіг без порушення функції печінки або з мінімальною/незначною цитолітичною активністю. Помірні форми супроводжуються стійкими лабораторними ознаками запалення та помірним порушенням функцій печінки. Тяжкі форми — це стани з вираженою стійкою активністю процесу, значними порушеннями функцій печінки, проявами печінкової енцефалопатії чи геморагічного синдрому, вираженим фіброзом або хронічним гепатитом B з дельта-агентом.
Що впливає на категорію
- Категорія визначається за ступенем порушення функції печінки на підставі клінічних, лабораторних та інструментальних даних, що підтверджують стійкість ураження печінки.
- До пункту «а» належать тяжкі форми хронічних вірусних гепатитів, які важко піддаються лікуванню та значно порушують функції органів і систем; за цим пунктом встановлюється «Непридатний до військової служби».
- Для пункту «а» враховується виражена, стійка щонайменше один місяць цитолітична активність: підвищення АЛТ ≥ 10 верхніх меж норми протягом щонайменше одного місяця, якщо стан важко піддається корекції або є стійкі порушення функцій печінки.
- Для пункту «а» стійкі порушення вуглеводної, білкової, пігментної функцій печінки підтверджуються наявністю щонайменше двох показників: загальний білок ≤ 50 г/л або альбумін ≤ 17,5 г/л, загальний білірубін ≥ 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс ≤ 60 %.
- До пункту «а» також належать випадки з проявами печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому, а також виражений фіброз печінки F4 за шкалою METAVIR, асоційований із хронічним перебігом вірусних гепатитів.
- Окремо до пункту «а» віднесені випадки хронічного вірусного гепатиту B з дельта-агентом, тобто мікст-гепатит ВГВ+ВГД.
- До пункту «б» належать хронічні вірусні гепатити з помірними порушеннями функцій; за цим пунктом встановлюється «Придатний до служби у частинах забезпечення».
- Для пункту «б» враховується стійка щонайменше один місяць помірна цитолітична активність: підвищення АЛТ < 10 верхніх меж норми, разом із помірним порушенням функцій печінки.
- Для пункту «б» помірне порушення функцій печінки підтверджується наявністю щонайменше двох показників: загальний білок ≤ 65 г/л або альбумін ≤ 29,3 г/л, загальний білірубін до 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс ≤ 70 %.
- До пункту «в» належать хронічні вірусні гепатити з незначним порушенням функцій або без порушення функцій; за цим пунктом встановлюється «Придатний до військової служби».
- Для пункту «в» враховується незначна цитолітична активність — підвищення АЛТ < 5 верхніх меж норми — та незначне порушення функцій печінки, зокрема загальний білірубін до 30 мкмоль/л.
- До пункту «в» також належить хронічний перебіг вірусних гепатитів без порушення функції печінки та з мінімальною цитолітичною активністю — підвищення трансаміназ до 1,5 верхніх меж норми.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Основою підтвердження є сукупність клінічних, лабораторних та інструментальних даних, які свідчать про хронічний вірусний гепатит і стійкість ураження печінки.
- З лабораторних показників у тексті статті прямо зазначені АЛТ та трансамінази як маркери цитолітичної активності; важливою є стійкість підвищення щонайменше протягом одного місяця для відповідних пунктів.
- Функціональний стан печінки підтверджується показниками загального білка, альбуміну, загального білірубіну та протромбінового індексу — саме ці значення використовуються для відмежування тяжких, помірних і незначних порушень.
- Для тяжких форм враховуються клінічні прояви печінкової енцефалопатії та геморагічного синдрому; у медичній практиці вони оцінюються за оглядом лікаря, скаргами, неврологічними проявами, ознаками кровоточивості та відповідними лабораторними даними згортання крові.
- Виражений фіброз печінки підтверджується оцінкою F4 за шкалою METAVIR. У наведеному тексті для цього згадані соноеластографія печінки, шкали FIB-4 та APRI.
- Для фіброзу F4 у тексті зазначено: соноеластографія печінки ≥ 12,6 кПа, FIB-4 > 3,25 та APRI > 2,0; результати соноеластографії мають бути верифіковані щонайменше двома спеціалістами УЗД.
- У випадках фіброзу F4 постанова ВЛК приймається після огляду консиліумом у складі провідного терапевта закладу охорони здоров’я в системі Міністерства оборони України, лікаря-інфекціоніста, лікаря-гастроентеролога та лікаря УЗД.
- Вірусологічне підтвердження після лікування хронічного ВГС включає наявність загальних anti-HCV та відсутність РНК ВГС у крові за методом полімеразної ланцюгової реакції — якісної або кількісної.
- Для хронічного ВГВ після початку противірусного лікування враховується вірусологічна відповідь, визначена методом полімеразної ланцюгової реакції.
- Як загальна медична довідка, для встановлення виду вірусного гепатиту в клінічній практиці використовують серологічні маркери вірусів гепатиту B, C, D та молекулярні методи виявлення вірусної РНК або ДНК; однак категорія за цією статтею визначається саме за критеріями порушення функції печінки, наведеними в офіційному тексті.
- Медична документація має відображати діагноз хронічного вірусного гепатиту, результати аналізів у динаміці, інструментальні висновки щодо стану печінки, дані про проведене противірусне лікування та результати ПЛР, якщо вони мають значення для експертного рішення.
Важливі нюанси
- За наявності цирозу печінки або гепатоцелюлярної карциноми, асоційованих із ВГС чи ВГВ, експертне рішення приймається не за статтею 4, а за відповідними статтями Розкладу хвороб.
- Медичний огляд військовослужбовців після противірусної терапії хронічного ВГС доцільно проводити не раніше 12 або 24 тижнів після завершення лікування та досягнення стійкої вірусологічної відповіді СВВ12 або СВВ24.
- Після початку противірусного лікування хронічного ВГВ медичний огляд військовослужбовців доцільно проводити через 12 місяців, з урахуванням вірусологічної відповіді за методом полімеразної ланцюгової реакції.
- Громадяни, які направляються для проходження базової військової служби з хронічним ВГС, підлягають лікуванню з подальшим визначенням СВВ12 та винесенням експертного рішення через 12 місяців після завершення лікування.
- Якщо військовослужбовцю або призовнику проведено успішний курс противірусної терапії хронічного ВГС, досягнуто стійкої вірусологічної відповіді, є загальні anti-HCV, але відсутня РНК ВГС за ПЛР, і протягом 12 місяців після завершення лікування немає ознак пізнього рецидиву або реінфікування, медичний огляд за статтею 4 не проводиться; рішення про придатність приймається на загальних підставах.
- Якщо препарати для противірусної терапії хронічного ВГС або ВГВ відсутні, особа відмовилася від противірусного лікування, курс лікування не завершено або огляд проводиться під час мобілізації в умовах воєнного часу, ВЛК оцінює стан за відповідним пунктом статті з урахуванням ступеня порушення функції печінки на час огляду.
- У цій статті передбачені три підсумкові варіанти за пунктами: «Непридатний до військової служби», «Придатний до служби у частинах забезпечення» та «Придатний до військової служби»; окремі категорії тимчасової непридатності в наведеному тексті статті не зазначені.
- Вакцинація від гепатиту B у тексті названа ефективним способом запобігання розвитку хронічного гепатиту B та D і має пропонуватися до моменту призову або прийняття на військову службу.
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.