Анемії; порушення згортання крові, пурпура, геморагічні стани; інші хвороби крові та кровотворних органів; деякі порушення із залученням імунного механізму
Не впевнені, що ця стаття означає саме для вас?
Проаналізувати свій діагнозОфіційний текст статті
Включено: анемії (аліментарні, гемолітичні, апластичні, постгеморагічні) D50-D64; порушення згортання крові, пурпура (ідіопатична, тромбоцитопенічна), геморагічні стани D63-D69; інші хвороби крові та кровотворних органів (агранулоцитоз, хвороби селезінки) D70-D77; деякі порушення із залученням імунного механізму (усі види саркоїдозу, імунодефіцити) D80-D89
Категорія залежить від ступеня — оберіть пункт градації нижче, щоб побачити точну категорію та потрібні обстеження.
Джерело: Наказ МОУ № 402 від 14.08.2008, Додаток 1
Градація: пункт → категорія
Офіційне пояснення до статті
Стаття 12:
1) до пункту «а» належать:
гемолітичні анемії внаслідок ферментних порушень (D55), таласемія (D56), серпоподібноклітинні порушення (D57), інші спадкові гемолітичні анемії (D58);
набуті гемолітичні анемії (D59) та інші анемії (D64), які потребують оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування, спрямованого на припинення або призупинення гемолізу;
апластичні анемії (D60-D61);
спадкова недостатність факторів згортання крові: фактора VIII (D66), фактора IX (D67), фактора XI (D68.1) або інших факторів (D68.2) при наявності клінічних проявів;
хвороба Віллебранда (D68.0) при наявності клінічних проявів;
геморагічні порушення, зумовлені циркулюючими в крові антикоагулянтами (D68.3) при наявності клінічних проявів;
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (D69.3), яка потребує проведення оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування, спрямованого на припинення або призупинення імунного руйнування тромбоцитів;
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (D69.3) з відсутністю повної клініко-гематологічної ремісії після проведеного оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування, спрямованого на припинення або призупинення імунного руйнування тромбоцитів;
спадкові порушення функціональної здатності тромбоцитів (якісні дефекти тромбоцитів) (D69.1) з наявністю лабораторних порушень функціональної здатності тромбоцитів та об’єктивно підтверджених проявів геморагічного синдрому, які потребують специфічного гемостазіологічного лікування;
агранулоцитоз (D70) із загальною кількістю нейтрофільних гранулоцитів менше 1*109/л, рефрактерний до лікування;
генетичні аномалії та інші порушення лейкоцитів (D71-D72), які потребували тривалого (понад 1 місяць) або неодноразового стаціонарного лікування з цього приводу і мали клінічні прояви у вигляді інфекційних, алергічних захворювань і станів;
вроджена метгемоглобінемія (D74.0);
набута метгемоглобінемія (D74.8, D719), що потребувала тривалого (понад 1 місяць) або неодноразового стаціонарного лікування;
сімейний еритроцитоз (D75.0), який потребував тривалого (понад 1 місяць) або неодноразового стаціонарного лікування з цього приводу і мав об’єктивні клінічні прояви.
2) до пункту «б» належать:
набуті гемолітичні анемії (D59) та інші анемії (D64) в стадії повної клініко-гематологічної ремісії після проведення оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування, спрямованого на припинення або призупинення гемолізу, якщо з моменту досягнення ремісії пройшло менше трьох років;
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (D69.3) в стадії повної клініко-гематологічної ремісії після проведеного оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування, спрямованого на припинення або призупинення імунного руйнування тромбоцитів, якщо з моменту досягнення ремісії пройшло менше трьох років;
набутий дефіцит факторів згортання (D68.4) або інші порушення згортання крові (D68.8, D68.9), клінічний перебіг яких тривав більше 1 місяця і потребував специфічного гемостазіологічного лікування;
спадкові порушення функціональної здатності тромбоцитів (якісні дефекти тромбоцитів) (D69.1) з наявністю лабораторних порушень функціональної здатності тромбоцитів та об’єктивно підтверджених проявів геморагічного синдрому, які не потребують стаціонарного лікування.
3) до пункту «в» належать:
набуті гемолітичні анемії (D59) та інші анемії (D64) в стадії тривалої (понад три роки) повної клініко-гематологічної ремісії після проведення оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування, спрямованого на припинення або призупинення гемолізу;
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (D69.3) в стадії тривалої (понад 3 роки, рівень тромбоцитів від 100*109/л і вище) повної клініко-гематологічної ремісії після проведеного оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування, спрямованого на припинення або призупинення імунного руйнування тромбоцитів;
аліментарні анемії (D50-D53) та хронічна постгеморагічна анемія (D62), що потребували стаціонарного лікування з приводу анемії три і більше разів на рік;
спадкові порушення функціональної здатності тромбоцитів (якісні дефекти тромбоцитів) (D69.1) з наявністю лабораторних порушень функціональної здатності тромбоцитів без об’єктивно підтверджених проявів геморагічного синдрому;
сімейний еритроцитоз (D75.0) без клінічних проявів і без показань до лікування.
У разі діагностування анемії при хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках та новоутвореннях (D63) експертне рішення виноситься по основній нозологічній формі захворювання, що спричинило виникнення анемії.
Діагноз саркоїдозу повинен бути підтверджений морфологічно. За неможливості морфологічної верифікації або відмови від неї діагноз встановлюється на основі комплексу клініко-рентгенологічних ознак.
4) до пункту «а» належать:
саркоїдоз легень зі значним порушенням функції дихання;
саркоїдоз з ураженням ЦНС;
саркоїдоз з ураженням серця.
5) до пункту «б» належать:
саркоїдоз легень, лімфатичних вузлів який потребує тривалого прийому ГКС або цитостатиків (не менше 6 місяців);
саркоїдоз легень з помірним порушенням функції дихання;
рецидивуючий перебіг саркоїдозу.
6) до пункту «в» належать:
саркоїдоз лімфатичних вузлів;
саркоїдоз легень без або з незначним порушенням функції зовнішнього дихання.
Функція зовнішнього дихання оцінюється відповідно до таблиці 13 статті 46 додатку 2 до цього Положення.
Постанова про потребу у відстрочці від призову та відпустці для лікування у зв’язку з хворобою приймається у разі, коли тимчасові розлади функцій крові та кровотворних органів після перенесених захворювань (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, порушення функцій еритроцитів та тромбоцитів) не зумовлені системними захворюваннями крові або після хірургічного лікування для повного відновлення працездатності та нормалізації гематологічних показників потрібен строк не менше одного місяця.
Незалежний коментар та роз’яснення
Стаття 12 охоплює велику групу хвороб крові, кровотворних органів і частину станів із залученням імунного механізму. Йдеться про різні анемії, порушення згортання крові, тромбоцитарні порушення, пурпуру та інші геморагічні стани, агранулоцитоз і порушення лейкоцитів, метгемоглобінемію, сімейний еритроцитоз, а також саркоїдоз та імунодефіцити.
Анемія — це стан, за якого кров гірше переносить кисень; у побуті це часто проявляється слабкістю, втомлюваністю, блідістю, задишкою при навантаженні, серцебиттям. Вона може бути пов’язана з дефіцитом поживних речовин, крововтратою, руйнуванням еритроцитів або пригніченням кровотворення. Тяжчими в межах цієї статті вважаються форми, що швидко прогресують, дають значні порушення функцій або потребують складного лікування, спрямованого на припинення гемолізу чи відновлення кровотворення.
Порушення згортання крові та тромбоцитарні хвороби зазвичай проявляються кровоточивістю, синцями без значної травми, носовими чи іншими кровотечами, тривалим загоєнням після ушкоджень. Для оцінки важливі не лише лабораторні відхилення, а й наявність клінічних проявів геморагічного синдрому, потреба у специфічному гемостазіологічному лікуванні та факт стаціонарного лікування.
Саркоїдоз — системне захворювання, яке найчастіше уражає легені та лімфатичні вузли, але може залучати серце або центральну нервову систему. Для категорії мають значення локалізація ураження, порушення функції зовнішнього дихання, рецидивуючий перебіг і потреба у тривалому прийомі глюкокортикостероїдів або цитостатиків.
Що впливає на категорію
- Пункт «а» відповідає швидко прогресуючим станам зі значними порушеннями функцій і дає категорію «Непридатний до військової служби». До нього віднесені спадкові гемолітичні анемії, апластичні анемії, окремі набуті гемолітичні та інші анемії, якщо вони потребують оперативного, цитостатичного, таргетного, імуносупресивного або іншого лікування для припинення чи призупинення гемолізу.
- До пункту «а» також належать спадкова недостатність факторів згортання крові та хвороба Віллебранда за наявності клінічних проявів, геморагічні порушення через циркулюючі в крові антикоагулянти за наявності клінічних проявів, а також ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, яка потребує лікування для припинення імунного руйнування тромбоцитів або не має повної клініко-гематологічної ремісії після такого лікування.
- Для спадкових порушень функціональної здатності тромбоцитів пункт «а» застосовується тоді, коли є лабораторні порушення функції тромбоцитів, об’єктивно підтверджені прояви геморагічного синдрому і потреба у специфічному гемостазіологічному лікуванні.
- До пункту «а» також віднесені: рефрактерний до лікування агранулоцитоз із загальною кількістю нейтрофільних гранулоцитів менше 1*10^9/л; генетичні аномалії та інші порушення лейкоцитів, що потребували тривалого понад 1 місяць або неодноразового стаціонарного лікування і мали інфекційні чи алергічні клінічні прояви; вроджена метгемоглобінемія; набута метгемоглобінемія із тривалим або повторним стаціонарним лікуванням; сімейний еритроцитоз із тривалим або повторним стаціонарним лікуванням та об’єктивними клінічними проявами.
- За саркоїдозом пункт «а» застосовується при саркоїдозі легень зі значним порушенням функції дихання, при ураженні центральної нервової системи або серця.
- Пункт «б» відповідає повільно прогресуючим станам із помірними порушеннями функцій та частими загостреннями і дає категорію «Придатний до служби у частинах забезпечення». Сюди належать набуті гемолітичні та інші анемії у повній клініко-гематологічній ремісії після лікування, якщо з моменту досягнення ремісії минуло менше трьох років.
- За ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою пункт «б» застосовується при повній клініко-гематологічній ремісії після лікування, спрямованого на припинення імунного руйнування тромбоцитів, якщо від досягнення ремісії минуло менше трьох років.
- До пункту «б» належать набутий дефіцит факторів згортання або інші порушення згортання крові, якщо клінічний перебіг тривав більше 1 місяця і потребував специфічного гемостазіологічного лікування.
- Для спадкових якісних дефектів тромбоцитів пункт «б» застосовується за наявності лабораторних порушень функціональної здатності тромбоцитів та об’єктивно підтверджених проявів геморагічного синдрому, якщо стан не потребує стаціонарного лікування.
- За саркоїдозом пункт «б» охоплює саркоїдоз легень або лімфатичних вузлів, який потребує тривалого прийому глюкокортикостероїдів чи цитостатиків не менше 6 місяців, саркоїдоз легень із помірним порушенням функції дихання, а також рецидивуючий перебіг саркоїдозу.
- Пункт «в» відповідає повільно прогресуючим або непрогресуючим станам із незначними порушеннями функцій та рідкими загостреннями і дає категорію «Придатний до військової служби». До нього належать набуті гемолітичні та інші анемії у тривалій, понад три роки, повній клініко-гематологічній ремісії після проведеного лікування.
- За ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою пункт «в» застосовується при тривалій, понад 3 роки, повній клініко-гематологічній ремісії після лікування, якщо рівень тромбоцитів становить від 100*10^9/л і вище.
- До пункту «в» також належать аліментарні анемії та хронічна постгеморагічна анемія, що потребували стаціонарного лікування з приводу анемії три і більше разів на рік; спадкові порушення функції тромбоцитів із лабораторними відхиленнями, але без об’єктивно підтверджених проявів геморагічного синдрому; сімейний еритроцитоз без клінічних проявів і без показань до лікування.
- За саркоїдозом пункт «в» включає саркоїдоз лімфатичних вузлів та саркоїдоз легень без порушення або з незначним порушенням функції зовнішнього дихання.
- Пункт «г» застосовується до станів після перенесених гострих хвороб крові, кровотворних органів, окремих порушень із залученням імунного механізму або після хірургічного лікування і дає категорію «Тимчасово непридатний». Підстава — тимчасові розлади функцій крові та кровотворних органів, коли для відновлення працездатності й нормалізації гематологічних показників потрібен строк не менше одного місяця.
Чим підтверджуються стани: обстеження, аналізи, документи
- Базовим підтвердженням для більшості станів є клінічний діагноз профільного лікаря та результати лабораторних досліджень крові в динаміці: загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і тромбоцитами, показники гемоглобіну та еритроцитів, ретикулоцити, оцінка нейтрофілів, а також інші показники, потрібні для конкретного діагнозу.
- Для анемій у медичній практиці зазвичай використовують загальний аналіз крові, мазок периферичної крові, показники обміну заліза, феритин, вітамін B12, фолати, ретикулоцити; при підозрі на гемоліз — білірубін, лактатдегідрогеназу, гаптоглобін, прямий антиглобуліновий тест та інші тести за клінічною ситуацією.
- Для гемолітичних, апластичних та інших тяжких анемій важливими є документи, що підтверджують сам діагноз, потребу в оперативному, цитостатичному, таргетному, імуносупресивному або іншому лікуванні, а також наявність чи відсутність повної клініко-гематологічної ремісії та дату її досягнення.
- Для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури підтверджуються рівень тромбоцитів, клінічні прояви, проведене лікування, факт повної клініко-гематологічної ремісії або її відсутності. Для пункту «в» офіційно зазначений орієнтир: тривала ремісія понад 3 роки та рівень тромбоцитів від 100*10^9/л і вище.
- Для порушень згортання крові використовують коагулологічні дослідження: протромбіновий час або інші показники зовнішнього шляху згортання, активований частковий тромбопластиновий час, фібриноген, дослідження факторів згортання, тести на хворобу Віллебранда, а також документи про клінічні прояви кровоточивості та потребу у специфічному гемостазіологічному лікуванні.
- Для спадкових порушень функціональної здатності тромбоцитів ключовими є лабораторні дослідження функції тромбоцитів і медичні записи, що об’єктивно підтверджують наявність або відсутність геморагічного синдрому, а також чи була потреба у специфічному гемостазіологічному або стаціонарному лікуванні.
- Для агранулоцитозу та порушень лейкоцитів підтвердженням є показники лейкоцитарної формули, зокрема кількість нейтрофільних гранулоцитів, дані про рефрактерність до лікування, а також виписки про тривале понад 1 місяць або повторне стаціонарне лікування і клінічні прояви у вигляді інфекційних чи алергічних захворювань і станів.
- Для метгемоглобінемії, сімейного еритроцитозу та інших рідкісних станів значення мають лабораторне підтвердження відповідного порушення, наявність або відсутність об’єктивних клінічних проявів, показання до лікування та документи про тривале або повторне стаціонарне лікування, якщо воно було.
- Діагноз саркоїдозу за офіційним поясненням має бути підтверджений морфологічно. Якщо морфологічна верифікація неможлива або від неї відмовилися, діагноз встановлюється на основі комплексу клініко-рентгенологічних ознак.
- Для саркоїдозу додатково використовуються рентгенологічні методи, зокрема рентгенографія або комп’ютерна томографія органів грудної клітки, оцінка функції зовнішнього дихання, а при ураженні серця чи центральної нервової системи — відповідні профільні обстеження за медичними показаннями. Функція зовнішнього дихання оцінюється за таблицею 13 статті 46 додатка 2 до Положення.
- Медичні документи, які мають значення для експертної оцінки, — це виписки зі стаціонару, результати лабораторних аналізів у динаміці, висновки профільних спеціалістів, протоколи або довідки про проведене лікування, документи про хірургічне лікування, підтвердження тривалості прийому глюкокортикостероїдів чи цитостатиків при саркоїдозі, а також дані про частоту госпіталізацій і загострень.
Важливі нюанси
- Сам по собі діагноз анемії, тромбоцитопенії чи порушення згортання не завжди визначає категорію. У статті вирішальними є прогресування, ступінь порушення функцій, клінічні прояви, потреба в спеціальному лікуванні, частота загострень або госпіталізацій та стан ремісії.
- Для набутих гемолітичних та інших анемій після лікування важлива тривалість повної клініко-гематологічної ремісії: менше трьох років від її досягнення відповідає пункту «б», понад три роки — пункту «в».
- Для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури різниця між пунктами також залежить від результату лікування і тривалості ремісії: відсутність повної ремісії після лікування належить до пункту «а», ремісія менше трьох років — до пункту «б», а понад 3 роки з рівнем тромбоцитів від 100*10^9/л і вище — до пункту «в».
- Для спадкових якісних дефектів тромбоцитів лабораторне порушення саме по собі не дорівнює найтяжчій категорії. Якщо є лабораторні відхилення без об’єктивно підтвердженого геморагічного синдрому — це пункт «в»; якщо є геморагічний синдром без потреби у стаціонарному лікуванні — пункт «б»; якщо потрібне специфічне гемостазіологічне лікування — пункт «а».
- Для спадкової недостатності факторів згортання, хвороби Віллебранда та геморагічних порушень через циркулюючі антикоагулянти офіційний текст прямо вимагає наявності клінічних проявів для віднесення до пункту «а».
- Аліментарні анемії та хронічна постгеморагічна анемія в цій статті віднесені до пункту «в» за умови, що стаціонарне лікування з приводу анемії було три і більше разів на рік. Тобто навіть часті госпіталізації за цими формами у наведеному тексті не переводять їх автоматично до пунктів «а» або «б».
- Якщо анемія виникла при хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках, або при новоутвореннях, експертне рішення ухвалюється за основною нозологічною формою захворювання, яке спричинило анемію, а не лише за фактом анемії.
- Для саркоїдозу ключовими є локалізація та функціональні наслідки: ураження серця або центральної нервової системи, а також значне порушення дихання належать до пункту «а»; помірне порушення дихання, рецидиви або потреба в тривалому прийомі глюкокортикостероїдів чи цитостатиків — до пункту «б»; ураження лімфатичних вузлів або легень без чи з незначним порушенням функції зовнішнього дихання — до пункту «в».
- Пункт «г» є тимчасовим рішенням після гострих захворювань крові, кровотворних органів, окремих імунних порушень або після хірургічного лікування. Він застосовується, коли розлади не зумовлені системними захворюваннями крові, але для відновлення працездатності та нормалізації гематологічних показників потрібен строк не менше одного місяця.
- Офіційний текст окремо вказує, що за пунктом «г» може прийматися постанова про відстрочку від призову або про відпустку для лікування у зв’язку з хворобою. Для військовослужбовця категорія «Тимчасово непридатний» означає тимчасову непридатність на час лікування з подальшим повторним оглядом, а не остаточне звільнення від служби.
Це довідкова інформація, а не медичний чи юридичний висновок. Остаточне рішення про придатність ухвалює ВЛК.
Що робити далі
Маєте задокументований діагноз? Проаналізуйте свої коди МКХ-10 проти статей Розкладу — побачите, під які статті стан потенційно підпадає, яку категорію це ймовірно дає та які обстеження її підтверджують.